Kemik İliği (Kök Hücre) Nakli

Kemik iliği nakli nedir?

Kemik iliği nakli, kan yapımı bozulmuş bir kişiye sağlıklı kan yapıcı kök hücrelerin damardan verilerek kemik iliğinin yeniden doldurulmasıdır¹. Kemik iliği, büyük kemiklerin içini dolduran yumuşak dokudur. Buradaki kök hücreler lökositleri (beyaz küre), eritrositleri (alyuvar) ve trombositleri (kan pulcuğu) üretir². Damara verilen hücreler kemik iliğine yerleşir ve tedaviyle yok edilen hücrelerin yerini alır².

Naklin iki ayrı işlevi olabilir. Birincisi, kanser hücrelerini yok etmek için verilen çok yüksek doz kemoterapiden sonra kan yapımını geri kazandırmaktır. İkincisi, yalnızca vericiden yapılan nakillerde ortaya çıkan bağışıklık etkisidir: vericinin beyaz kan hücreleri vücutta kalan kanser hücrelerine saldırır². Kişinin kendi hücreleriyle yapılan otolog kök hücre nakli ve vericinin hücreleriyle yapılan allojeneik kök hücre nakli ayrı sayfalarda ayrıntılı anlatılmıştır.

Ne kadar sık yapılır?

Avrupa Kan ve İlik Nakli Derneği (EBMT) verilerine göre 2024 yılında 53 ülkedeki 688 merkezden 47.204 nakil bildirilmiştir. Bunların 26.181'i otolog, 21.023'ü allojeneik nakildir³. 1990'dan bu yana EBMT'ye bildirilen nakil sayısı bir milyonu aşmıştır³.

"Kemik iliği nakli" ile "kök hücre nakli" aynı şey mi?

Evet, iki ifade aynı tedaviyi anlatır. Teknik adı hematopoetik kök hücre naklidir; "hematopoetik" kan yapıcı anlamına gelir¹. Halk arasında "ilik nakli" de denir. Ad, hücrelerin toplandığı yere göre değişir: kemik iliğinden alınırsa kemik iliği nakli, kandan toplanırsa periferik kan kök hücre nakli, göbek kordonu kanından elde edilirse kordon kanı nakli denir².

Kemik iliği nakli cerrahi bir ameliyat değildir. Kök hücreler kan nakline benzer biçimde, göğüs ya da koldaki ince bir kateterden damara verilir. Bu aşama genel anestezi gerektirmez⁴.

Otolog ve allojeneik nakil farkı

Nakil türünü, kök hücrenin kimden alındığı belirler. Otolog nakilde kişinin kendi hücreleri, allojeneik nakilde bir vericinin (donör) hücreleri kullanılır. Özdeş ikizden yapılan nakle ise singeneik nakil denir².

Otolog nakil kanser hücrelerine doğrudan saldırmaz; yüksek doz kemoterapinin kemik iliğinde bıraktığı hasarı onarır². Hücreler kişiye ait olduğu için reddedilme sorunu yaşanmaz. Buna karşılık toplanan üründe az sayıda kanser hücresi bulunabilir².

Allojeneik nakilde verici hücreleri kişide yeni bir kan ve bağışıklık sistemi kurar. Bu hücrelerin kalan lösemi hücrelerini yabancı olarak tanıyıp yok etmesine graft-versus-lösemi etkisi denir. Aynı hücreler deri, karaciğer ve bağırsak gibi sağlıklı dokulara saldırırsa GVHD gelişir². EBMT'nin 2024 önerileri, akraba dışı vericiden kandan toplanan hücrelerle yapılan nakillerde antitimosit globulin ya da nakil sonrası siklofosfamidi standart önlem olarak kabul eder⁵.

Bazı lenfoma, lösemi ve miyelom türlerinde nakille birlikte ya da nakil yerine CAR-T tedavisi değerlendirilir. EBMT'nin 2025 önerileri iki yöntemi birlikte ele alır. Örneğin büyük B hücreli lenfomada birinci basamak tedaviye yanıt vermeyen ya da 12 ay içinde nükseden hastalıkta, ikinci basamakta CAR-T öne çıkan seçenek olmuştur¹.

Kök hücre kaynakları: periferik kan, kemik iliği, kordon kanı

Periferik kan (aferez)

Kanda normalde çok az kök hücre dolaşır. Dört gün kadar yapılan büyüme faktörü iğneleri, kök hücrelerin kemik iliğinden kana geçmesini sağlar⁴. Ardından aferez cihazı kanı bir koldan çeker, kök hücreleri ayırır ve kalan kanı vücuda geri verir⁴. Avrupa'da 2024'te allojeneik nakillerin %85'inde bu yolla toplanan hücreler kullanılmıştır; otolog nakillerde kemik iliğinden toplama yalnızca %0,5 oranında kalmıştır³.

Kemik iliği

Kemik iliği, genel anestezi altında kalça kemiğine iğne girilerek alınır; işlemden sonra bölgede ağrı olabilir⁴. Bazı durumlarda bu kaynak tercih edilir. Örneğin EBMT, ağır aplastik anemide kardeşten yapılan nakillerde kemik iliğini önerilen kaynak olarak belirtir¹.

Kordon kanı

Kordon kanı, doğum sırasında göbek kordonundan toplanan kandır². Avrupa'da 2024'te allojeneik nakillerin yalnızca %1'inde kullanılmış ve kullanımı azalmaya devam etmiştir³.

Hangi hastalıklarda kemik iliği nakli yapılır?

Nakil kararı yalnızca bir ölçüte dayanmaz. Hastalığın türü ve tekrarlama riski, önceki tedaviye yanıt, kişinin yaşı ve eşlik eden hastalıkları, nakle bağlı ölüm (nüks dışı ölüm) riski ve nakil dışı seçenekler birlikte tartılır¹. Aşağıdaki tablo EBMT'nin 2025 önerilerine dayanır ve yalnızca genel bir çerçeve sunar¹.

Kronik lenfositik lösemi gibi bazı hastalıklarda hedefe yönelik ilaçlar nakil gereksinimini belirgin biçimde azaltmıştır. Bu hastalarda nakil ancak ilaç seçenekleri tükendiğinde gündeme gelir¹. Çocuklarda nakil endikasyonları farklı bir sınıflamayla belirlenir ve çocuk hematolojisi-onkolojisi ekiplerince değerlendirilir¹.

Nakle uygunluk nasıl değerlendirilir?

Nakil yoğun bir tedavidir ve vücudun bu yüke dayanabilmesi gerekir. Öncesinde kalp için elektrokardiyografi ve ekokardiyografi, akciğer ve karaciğer için görüntüleme, böbrek ile karaciğer işlevleri için kan testleri yapılır⁴. Kanser nedeniyle nakil planlanan kişilerde hastalığın kontrol altında olup olmadığını görmek için kemik iliği biyopsisi de istenebilir⁴.

Nakil ekipleri, eşlik eden hastalıkları puanlayan nakle özgü bir indeksle (HCT-CI) nüks dışı ölüm riskini öngörür. Hastalığın geri dönme olasılığı ise ayrı bir hastalık risk indeksiyle hesaplanır¹. Yaş, genel sağlık durumu ve fiziksel zindelikle birlikte değerlendirilir; yaş sınırı hastalığa göre değişir¹.

Hazırlık yalnızca tıbbi testlerden ibaret değildir. Bazı hastaneler beslenme, egzersiz ve ruh sağlığına odaklanan bir ön hazırlık (prehabilitasyon) programı önerir⁴. Hastanede kalış, refakatçi, iş izni ve ulaşım gibi pratik konuların önceden planlanması süreci kolaylaştırır.

Kemik iliği nakli nasıl yapılır? Adım adım süreç

1. Değerlendirme ve karar: Nakil türü, zamanlaması ve olası riskleri hastayla birlikte konuşulur. Karar; hastalığın türüne, ne kadar ilerlediğine, uygun vericinin bulunup bulunmadığına ve kişinin yüksek doz tedaviyi kaldırıp kaldıramayacağına göre verilir².
2. Kök hücre toplama ya da verici bulma: Otolog nakilde kişinin kök hücreleri aferezle toplanır, dondurulur ve saklanır⁶. Allojeneik nakilde uygun aile içi verici yoksa TÜRKÖK aracılığıyla ulusal ve uluslararası kemik iliği bankalarında tarama yapılır⁷.
3. Hazırlama (koşullandırma) tedavisi: Yüksek doz kemoterapi, bazen de radyoterapi verilir. Bu aşama genellikle 1 ile 10 gün sürer⁴. Allojeneik nakilde kullanılan azaltılmış yoğunluklu rejimler ("mini nakil") daha düşük dozlarla uygulanır².
4. Kök hücre infüzyonu: Hücreler damar yolu kateterinden, kan nakli gibi verilir ve işlem 1 ile 5 saat sürer. Bu güne "sıfırıncı gün" denir².
5. Tutunma (engraftman) dönemi: Yeni hücreler kemik iliğine yerleşip kan yapmaya başlayana kadar kan değerleri çok düşük seyreder. Bu dönemde ayrı bir odada kalınır, enfeksiyon önlemleri alınır ve gerekirse kan ile trombosit nakli yapılır⁴.
6. Taburculuk ve yakın izlem: Otolog nakilde hastaların çoğu nakilden 2–3 hafta sonra taburcu olur⁶. Kontroller başlangıçta haftalıktır⁴. Bazı merkezler allojeneik nakil hastalarından, sorunsuz bir seyirde bile, nakilden sonraki yaklaşık 100 gün merkeze yakın kalmalarını ister².

Riskler ve yan etkiler

Yan etkilerin büyük kısmı nakilden önce verilen yüksek doz tedaviden kaynaklanır. Kısa dönemde bulantı, kusma, yorgunluk, iştahsızlık, ağız yaraları (mukozit), saç dökülmesi ve deri tepkileri sık görülür². Kan değerleri düşükken enfeksiyon ve kanama riski artar; pıhtı oluşumu, kaygı ve depresyon da gelişebilir⁴.

Allojeneik nakle özgü en önemli sorun GVHD'dir. Deri, ağız, göz, karaciğer, bağırsak, akciğer ve eklemler gibi birçok bölgeyi etkileyebilir⁴. Uzun dönemde kısırlık, katarakt, ikincil kanserler ve karaciğer, böbrek, akciğer ya da kalp hasarı görülebilir². Ağır komplikasyonlar ölüme yol açabildiği için nakil kararı, hastalığın taşıdığı risk ile nakle bağlı risk karşılaştırılarak verilir¹.

Nakil merkezi ve kalite: ruhsat ve JACIE akreditasyonu

Türkiye'de kemik iliği nakli merkezleri Sağlık Bakanlığı tarafından planlanır ve ruhsatlandırılır⁷. Bakanlığın TÜRKÖK uygulama rehberine göre bir hematopoetik kök hücre nakli merkezi; otolog, aile içi allojeneik ve akraba dışı allojeneik nakil yapan birimdir⁷. Nakil, bu ruhsata sahip hastanelerin nakil ünitelerinde uygulanır.

Ruhsat yasal bir zorunluluktur. Bunun yanında bazı merkezler, EBMT ile Uluslararası Hücresel Tedavi Derneği'nin (ISCT) ortak akreditasyon programı olan JACIE'ye de başvurur. EBMT, nakil yapan merkezlerin JACIE standartlarına göre çalışmasını ve sağkalım sonuçlarını karşılaştırmalı olarak izlemesini önerir¹.

Kemik iliği nakli muayenehanede yapılan bir işlem değildir. Muayenehanede hematoloji uzmanı hastalığı değerlendirebilir, nakil seçeneğini hastayla konuşabilir, gerekli tetkikleri planlayabilir ve nakil sonrası uzun dönem izlemi sürdürebilir. Nakle uygunluk kararı ve naklin kendisi, ruhsatlı nakil merkezinin ekibince yürütülür.

Nakil sonrası yaşam

Enfeksiyondan korunma ve beslenme

Nakilden sonraki birkaç hafta boyunca gıda kaynaklı enfeksiyon riskini azaltmak için özel bir beslenme planı uygulanabilir⁴. Meyve ve sebzeler iyice yıkanır; yumuşak peynir ve az pişmiş yumurta gibi riskli gıdalar ekibin önerisine göre kısıtlanır⁴. Ellerin sık yıkanması, alkolün sınırlanması ve derinin güneşten korunması önerilir. Yurt dışına seyahat, nakil ekibinin onayı alınmadan planlanmamalıdır⁴.

Aşıların yenilenmesi

Nakil, çocukluk aşıları da dahil önceki aşılarla kazanılmış bağışıklığın kaybına yol açar. Bu nedenle nakilden yaklaşık 6–12 ay sonra yeniden aşılama programı başlatılır; grip ve COVID-19 gibi yıllık aşılar da sürdürülür⁶.

İşe dönüş ve günlük yaşam

Otolog nakil yapılan pek çok kişi 3–6 ay içinde, kısa çalışma günleriyle başlayarak işine dönebilir⁶. Allojeneik nakilde bağışıklığın toparlanması 1–2 yılı bulduğu için dönüş daha uzun sürebilir². Her iki türde de tam iyileşme bir yıla kadar uzayabilir⁴.

Doğurganlık

Hazırlama tedavisinde kullanılan radyoterapi ve bazı kemoterapi ilaçları kısırlığa neden olabilir⁴. Kısırlık, nakil sonrası geç etkiler arasında da yer alır². Çocuk sahibi olmayı düşünen kişilerin bu konuyu nakilden önce ekipleriyle konuşması, yumurta ya da sperm dondurma gibi seçeneklerin zamanında değerlendirilmesini sağlar⁴.

Kemik iliği ve kök hücre bağışı hakkında bilimsel bilgi

Bu bölüm yalnızca bilgilendirme amacı taşır. Halk arasında "ilik bağışı" olarak da bilinen akraba dışı bağış süreçleri Türkiye'de Sağlık Bakanlığına bağlı Türkiye Kök Hücre Koordinasyon Merkezi (TÜRKÖK) tarafından yürütülür ve güncel resmî bilgiler bu kurum tarafından sağlanır⁷.

Bağışçı adayları Türk Kızılay aracılığıyla kaydedilir. Adaydan alınan kan örneğinde bulaşıcı hastalık testleri, kan grubu ve doku tiplemesi çalışılır; sonuçlar TÜRKÖK veri tabanına aktarılır⁸. Adaylık için 18–35 yaş arasında olmak ve beden ile ruh sağlığının yerinde olması gerekir; kayıtlar 55 yaşına kadar tutulur⁸. TÜRKÖK bankası 2016'dan bu yana Dünya Kemik İliği Donörleri Birliği (WMDA) üyesidir; böylece yurt içi ve yurt dışı kayıtlar arasında karşılıklı tarama yapılabilmektedir⁸.

Kök hücreler iki yolla toplanır. Periferik yöntemde bağışçıya 4–5 gün büyüme faktörü (G-CSF) iğnesi yapılır, ardından hücreler aferezle toplanır; hastanede yatış ve anestezi gerekmez⁸. Kemik iliği yönteminde ise anestezi altında kalçadan ilik alınır ve bağışçı genellikle ertesi gün evine döner. Hangi yöntemin kullanılacağına, bağışçının tercihi gözetilerek nakil merkezi karar verir⁸.

Bilinen yan etkiler çoğunlukla geçicidir. Periferik yöntemde halsizlik, ateş, grip benzeri yakınmalar, kas ve kemik ağrıları ile dalak bölgesinde dolgunluk hissi görülebilir. Kemik iliği yönteminde 1–2 gün süren kalça ağrısı, anesteziye bağlı boğaz ve baş ağrısı olabilir⁸. TÜRKÖK'ün bilgilendirmesine göre bu etkiler genellikle 1–3 hafta içinde geçer; bağışçının kök hücreleri kendini yenileyerek 1–3 ay içinde eski düzeyine ulaşır⁸.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Nakil, bir hastalığın tedavi planı içinde gündeme gelen seçeneklerden biridir. Bu nedenle nakil kararı, tanıyı koyan ve tedaviyi yürüten ekiple birlikte verilir. Lösemi, lenfoma, miyelom, MDS ya da ağır aplastik anemi tanısı alan kişilerin nakil seçeneğini, uygunluk koşullarını ve zamanlamasını tedavi ekipleriyle konuşmaları önerilir.

Nakilden sonra yeni ateş, ishal, deri döküntüsü, nefes darlığı ya da gözlerde ve deride sararma ortaya çıkarsa nakil ekibine hemen haber verilmelidir⁴. Kan değerlerinizde açıklanamayan bir bozukluk varsa bir hekime ya da hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.