Hemolitik Anemi: Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Hemolitik anemi nedir?

Hemolitik anemi, alyuvarların (eritrositlerin) kemik iliğinin yenisini üretebileceğinden daha hızlı yıkılmasıyla gelişen bir kansızlık türüdür. Sağlıklı bir alyuvar yaklaşık 120 gün yaşar ve ömrünü doldurunca çoğunlukla dalakta ayıklanır¹. Hemolizde bu süre belirgin kısalır.

Hemolitik anemi belirli bir hastalığın değil, ortak bir mekanizmanın adıdır. Alyuvarın kendi yapısındaki kalıtsal bir kusurdan da, sonradan gelişen bir bağışıklık sorunundan da kaynaklanabilir. Hafif olgular hiç belirti vermeyebilir; ağır olgular ise kalp ritim bozukluğu ve kalp yetmezliğine kadar ilerleyebilir¹.

Vücutta ne olur?

Yıkım iki yerde gerçekleşebilir. Damar dışı (ekstravasküler) hemolizde hasarlı ya da antikorla işaretlenmiş alyuvarlar dalak ve karaciğerde temizlenir; dalak bu sırada büyüyebilir. Damar içi (intravasküler) hemolizde ise alyuvarlar dolaşımda parçalanır ve serbest kalan hemoglobin idrara geçerek idrarı koyulaştırır².

Her iki durumda da hemoglobinin yıkım ürünü olan bilirubin artar; ciltte ve gözlerde sarılık görülür. Kemik iliği kaybı telafi etmek için daha çok genç alyuvar (retikülosit) üretir. Bu yanıt yeterli olduğu sürece kansızlık hafif kalabilir.

Ne kadar sık görülür?

Sıklık nedene göre çok değişir. İngiliz Hematoloji Derneği'nin (BSH) kılavuzuna göre otoimmün hemolitik anemi yılda yaklaşık 100.000 kişide 1 yeni olgu olarak görülür ve yaşla artar³. Herediter sferositozun dünya genelindeki sıklığı %0,02-0,05 arasındadır².

G6PD eksikliği dünyada yaygın bir alyuvar enzim eksikliğidir ve 500 milyondan fazla insanı etkilediği düşünülür; Akdeniz ülkelerinde sıktır². Türkiye'nin batısında 1.421 sağlıklı kişide yapılan bir çalışmada G6PD eksikliği sıklığı %6,9 bulunmuştur⁴. Bu, bölgesel bir çalışmadır ve tüm ülkeyi temsil etmez.

Türleri

Tablodaki sınıflama THD ve NHLBI kaynaklarından derlenmiştir¹².

Nedenleri ve risk faktörleri

Kalıtsal hemolitik anemilerde risk aile öyküsüyle ilgilidir. Herediter sferositozun yaklaşık dörtte üçü anne ya da babadan baskın geçişle aktarılır². G6PD eksikliği X kromozomu üzerinden kalıtılır; bu nedenle erkeklerde tam eksiklik daha sık görülür, kadınlarda enzim düzeyi çok değişkendir².

Edinsel hemolizde ise başlıca nedenler otoimmün hastalıklar, lenfoma ve lösemi gibi kan kanserleri, enfeksiyonlar, bazı ilaçlar ve kan nakli reaksiyonlarıdır¹². BSH kılavuzuna göre otoimmün hemolitik anemilerin yaklaşık yarısı başka bir hastalığa bağlı (ikincil), yarısı ise nedeni bilinmeyen (birincil) olgulardır³.

Hemoliz belirtileri nelerdir?

Sık görülen belirtiler

Belirtilerin bir kısmı kansızlığa, bir kısmı alyuvar yıkımına bağlıdır¹²³:

• Yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi ve eforla nefes darlığı
• Ciltte ve gözlerin beyazında sarılık
• Çay ya da kola renginde idrar (özellikle damar içi yıkımda)
• Sol üst karında dolgunluk; muayenede dalak büyümesi
• Uzun süren hemolizde safra taşı ve buna bağlı karın ağrısı
• Soğuk aglütinin hastalığında soğukta parmak, burun ucu ve kulakların morarması

BSH kılavuzunda otoimmün hemolitik anemili hastaların %88'inde halsizlik bildirilirken, sarılık %21 ve koyu idrar %3 oranında görülmüştür³. Yani sarılık olmaması hemolizi dışlamaz.

Acil başvuru gerektiren durumlar

Aktif hemoliz dönemlerinde pıhtı riski artar; BSH kılavuzu bu dönemde hastanede yatan hastalara koruyucu pıhtı önleyici tedavi önerir³.

Tanı nasıl konur?

Tanı üç soruya yanıt arar: Hemoliz var mı? Bağışıklık kaynaklı mı? Hangi türü?³. Bu amaçla kullanılan başlıca testler şunlardır²³:

Coombs testinin sonucu klinik tabloyla birlikte yorumlanır. Bazı sağlıklı kişilerde ve son kan naklinden sonra pozitif çıkabilir; otoimmün hemolitik anemilerin yaklaşık %10'unda ise negatif olabilir². G6PD düzeyi ani bir yıkım sırasında yanıltıcı biçimde normal çıkabileceği için, şüphe sürüyorsa test 1-3 ay sonra tekrarlanır².

Otoimmün hemolitik anemi

Otoimmün hemolitik anemide (OİHA) bağışıklık sistemi kendi alyuvarlarına karşı antikor üretir. Antikorun etkin olduğu ısıya göre iki ana tipe ayrılır. BSH verilerine göre olguların yaklaşık %65'i sıcak tip, %29'u soğuk aglütinin hastalığıdır³.

Sıcak antikor tipi

Sıcak tipte antikorlar vücut ısısında alyuvara bağlanır ve yıkım çoğunlukla dalakta olur. Hemoglobin 10 g/dL'nin üzerinde ve belirti yoksa izlem yeterli olabilir². Tedavi gerekirse uluslararası uzlaşı raporu ve BSH kılavuzu şu basamakları tanımlar³⁵:

1. Kortikosteroidler: Birinci basamak tedavidir. Hastaların yaklaşık %80'i yanıt verir, ancak ilaç azaltılıp kesildikten sonra yalnızca yaklaşık %20'si remisyonda kalır³.
2. Anti-CD20 antikor: B lenfositlerini hedefleyen bu ilaç, ağır hastalıkta ya da steroide hızlı yanıt alınamadığında erken dönemde eklenir⁵.
3. Diğer seçenekler: Diğer bağışıklık baskılayıcı ilaçlar ve dalak ameliyatı, yanıtsız ya da tekrarlayan hastalarda değerlendirilir³.

Uzun süre steroid kullanan hastalarda kemik erimesini önlemek için kalsiyum ve D vitamini desteği, mide koruyucu ilaç ihtiyacı da değerlendirilir. Kronik hemolizde folik asit desteği önerilir³.

Soğuk aglütinin hastalığı

Soğuk aglütinin hastalığında antikorlar düşük ısıda alyuvarları kümeler. Hastaların %40-90'ında soğukta el, ayak, burun ve kulaklarda morarma ya da Raynaud fenomeni görülür³. Soğuktan korunmak tedavinin parçasıdır; kan nakli gerekirse kan ısıtıcı kullanılır³.

Steroidler bu tipte çoğunlukla yetersiz kalır. Tedavi gerektiren hastalarda uluslararası uzlaşı raporu, anti-CD20 antikoru yalnız ya da bendamustin ile birlikte birinci basamakta önerir⁵. Kompleman sisteminin erken basamağını baskılayan bir antikor da 2022'de ABD'de, bu hastalıkta yıkıma bağlı kan nakli ihtiyacını azaltmak amacıyla onaylanmıştır⁶. Ülkemizde bu ilaca erişim durumu değişkenlik gösterebilir. Altta düşük dereceli bir lenfoma bulunabileceği için kemik iliği biyopsisi yapılır². Bu açıdan Waldenström makroglobulinemisi gibi IgM üreten hastalıklar araştırılır.

İkincil nedenler

OİHA tanısı konduğunda altta yatan bir hastalık mutlaka aranır⁵. Başlıca ikincil nedenler; kronik lenfositik lösemi ve diğer lenfomalar, lupus gibi otoimmün hastalıklar, bağışıklık yetmezlikleri, bazı ilaçlar ve mikoplazma ya da EBV gibi enfeksiyonlardır². Altta yatan hastalığın tedavisi, hemolizin kontrolü için de gereklidir.

Kalıtsal hemolitik anemiler

Herediter sferositoz

Herediter sferositozda alyuvar zarını destekleyen proteinlerdeki kalıtsal bir kusur, hücrenin esnek disk şeklini kaybedip küre biçimini almasına yol açar. Bu küre şeklindeki hücreler (sferositler) dalakta takılır ve yıkılır². Hastalık hafif, orta ya da ağır seyredebilir; hafif olgular erişkin yaşa kadar fark edilmeyebilir.

Tanıda Coombs testinin negatif olması, MCHC ve RDW yüksekliği, yaymada sferositler ve aile öyküsü önemlidir. Ozmotik frajilite ya da EMA bağlanma testi tanıyı destekler². Başlıca sorunlar safra taşı, folat eksikliği ve parvovirüs B19 enfeksiyonu sırasında kemik iliğinin geçici olarak durmasıyla gelişen aplastik krizdir. Tedavi folik asit, gerektiğinde kan nakli ve ağır olgularda dalak ameliyatıdır; ameliyattan önce pnömokok, meningokok ve Haemophilus aşıları yapılır².

G6PD eksikliği ve favizm

G6PD enzimi alyuvarı oksidatif hasardan korur. Eksik olduğunda belirli besin, ilaç ya da enfeksiyonlarla karşılaşan alyuvarlar hızla parçalanır². Bu kişilerin çoğu, tetikleyiciyle karşılaşmadıkça tamamen sağlıklıdır.

Favizm, bakla yendikten sonra gelişen ani hemolizdir ve G6PD eksikliğinde başlıca tetikleyicidir. Belirtiler bakladan 5-24 saat, ilaçlardan ise 24-48 saat sonra başlar: solukluk, sarılık, karın ağrısı, ateş ve koyu idrar. Yıkım böbrek yetmezliğine yol açabilecek kadar ağır olabilir².

THD kılavuzu yüksek riskli ilaçlar arasında primakin ve tafenokin gibi sıtma ilaçlarını, dapsonu, bazı kinolon antibiyotikleri, nitrofurantoini, sulfametoksazolü, rasburikazı ve metilen mavisini sayar; kozmetik amaçlı kına da listededir². Tanı alan kişiye, kaçınması gereken ilaçların listesi verilmelidir². Liste dönem dönem güncellendiği için ilaç kullanmadan önce hekiminize ve eczacınıza G6PD eksikliğinizi bildirmeniz önerilir.

Diğer kalıtsal nedenler

Piruvat kinaz eksikliği gibi diğer enzim eksiklikleri ve dengesiz hemoglobin değişkenleri daha nadirdir ve özel laboratuvar testleriyle tanınır². Orak hücre anemisi ve talasemi de alyuvar ömrünü kısaltan kalıtsal hemoglobin hastalıklarıdır¹.

Damar içi parçalanma (mikroanjiyopatik hemoliz)

Bazı hastalıklarda alyuvarlar küçük damarlarda oluşan pıhtılar ya da yapay kalp kapakları gibi yüzeylere çarparak mekanik olarak parçalanır. Buna mikroanjiyopatik hemoliz denir; yaymada parçalanmış alyuvarlar (şistositler) görülür ve kan pulcukları sıklıkla düşer². Bu tablonun önemli nedenlerinden biri olan TTP hastalığı acil tedavi gerektirir.

PNH (paroksismal noktürnal hemoglobinüri)

Paroksismal noktürnal hemoglobinüride kök hücredeki edinsel bir gen değişikliği, alyuvarları kompleman sisteminin saldırısına karşı korumasız bırakır. Ayrıntılar PNH hastalığı sayfasında anlatılmıştır.

Seyir ve yaşam beklentisi

Seyir tamamen nedene bağlıdır. İlaç ya da enfeksiyonla tetiklenen hemoliz, tetikleyici ortadan kalkınca genellikle düzelir¹. Herediter sferositoz ve G6PD eksikliği ömür boyu sürer; ancak doğru korunma ve izlemle çoğu kişi olağan bir yaşam sürer².

Otoimmün hemolitik anemi çoğu hastada uzun süreli bir hastalıktır ve amaç, olabildiğince az yan etkiyle hastalık kontrolüdür³. BSH kılavuzu, kontrolsüz hemolizin yanında bağışıklık baskılayıcı tedaviye bağlı enfeksiyonların da önemli bir risk olduğunu vurgular³.

Tedavi sonrası takip ve günlük yaşam

• G6PD eksikliği: Bakladan kaçının; ilaç reçete edilirken ve eczanede durumunuzu belirtin².
• Soğuk aglütinin hastalığı: Kışın el, ayak ve başı sıcak tutun; soğuk içecek ve soğuk suyla temastan kaçının³.
• Herediter sferositoz: Karın ağrısı ve sarılıkta safra taşı açısından değerlendirme yaptırın; dalağı alındıysa ateşi acil kabul edin².
• Otoimmün hemolitik anemi: Steroid tedavisinde kemik sağlığı, kan şekeri ve enfeksiyon belirtileri izlenir³.

Kronik hemolizi olan kişilerde folik asit desteği önerilir²³. Kan nakli alanlarda ve uzun süreli ilaç kullananlarda izlem sıklığı, sizi izleyen ekip tarafından belirlenir.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

• Açıklanamayan sarılık, koyu idrar ve kansızlık birlikte varsa
• Kan tahlilinde retikülosit, LDH ve bilirubin yüksek, haptoglobin düşükse
• Coombs testiniz pozitif çıktıysa ya da ailenizde kalıtsal hemolitik anemi varsa
• Bakla, ilaç ya da enfeksiyon sonrası ani sarılık ve koyu idrar geliştiyse

Bu durumlardan biri sizin için geçerliyse bir hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.