Aplastik Anemi (Kemik İliği Yetmezliği)

Aplastik anemi nedir?

Aplastik anemi, kemik iliğinin yeterli sayıda yeni kan hücresi üretemediği nadir bir kemik iliği yetmezliği hastalığıdır. Adında "anemi" geçse de yalnızca bir kansızlık türü değildir. Alyuvarlar (eritrositler), akyuvarlar (lökositler) ve kan pulcukları (trombositler) birlikte azalır; bu tabloya pansitopeni denir¹².

Hastalık yavaş ya da hızlı başlayabilir, hafif ya da ağır seyredebilir³. Aplastik anemi bir kan kanseri değildir ve bulaşmaz. Ancak tedavi edilmediğinde ağır kanama ve enfeksiyonlara yol açabildiği için hızla değerlendirilmesi gereken bir durumdur¹³.

Vücutta ne olur?

Kemik iliği, kemiklerin içindeki süngerimsi dokudur ve tüm kan hücreleri buradaki kök hücrelerden üretilir. Aplastik anemide bu kök hücrelerin sayısı belirgin azalır. Kemik iliği biyopsisinde ilik boşalmış, yerini yağ dokusu almış görünür; kötü huylu hücre birikimi ya da lif artışı yoktur².

Çoğu hastada neden, bağışıklık sisteminin yanlışlıkla kendi kök hücrelerine saldırmasıdır. Bu nedenle aplastik anemi bir tür otoimmün hastalık olarak kabul edilir²³. Bağışıklığı baskılayan ilaçların işe yaraması da bu mekanizmayı destekler.

Ne kadar sık görülür?

Aplastik anemi nadirdir. ASH 2026 kılavuzuna göre yıllık sıklık coğrafyaya göre değişir ve milyonda 1,5 ile 7 yeni olgu arasındadır¹. Türk Hematoloji Derneği (THD) kılavuzu yıllık sıklığı milyonda 2-4 olarak verir. Hastalık iki yaş döneminde daha sık görülür: 15-25 yaş ve 60 yaş üstü. Kadın ve erkekte görülme sıklığı benzerdir².

Kemik iliği yetmezliği nedir? Edinsel ve kalıtsal formlar

Erişkinlerde aplastik aneminin büyük çoğunluğu edinseldir; yani doğuştan değil, sonradan gelişir. Daha az sıklıkla tablo kalıtsal bir kemik iliği yetmezliğinin parçasıdır. Bunların iyi bilinen bir örneği Fanconi anemisidir; telomer adı verilen kromozom uçlarındaki bozukluklar da benzer tabloya yol açabilir²⁴. Kalıtsal nedenler çoğunlukla çocuklukta tanınır, ancak tanı erişkin yaşa kadar gecikebilir. Çocuklarda yaklaşım farklıdır ve çocuk hematoloğunun alanındadır.

Nedenleri ve risk faktörleri

Çoğu hastada belirli bir tetikleyici bulunamaz; bu durum idiyopatik aplastik anemi olarak adlandırılır¹². Hastalıkla ilişkilendirilen başlıca etkenler şunlardır¹²³:

• Bağışıklık sisteminin kök hücrelere saldırması (başlıca mekanizma)
• Bazı ilaçlar; örneğin bazı antitiroid ilaçlar, sara ilaçları ve antibiyotikler
• Benzen gibi kimyasallar, böcek ilaçları ve çözücüler
• Yüksek doz radyasyon
• Sarılıkla seyreden ve bilinen virüslerle açıklanamayan bir tür hepatit sonrası gelişen tablo
• Gebelik (nadir)

İlaçlara bağlı olgularda hastalık, ilaç kesildikten haftalar sonra bile ortaya çıkabilir; bu yüzden ilişki her zaman kolay kurulamaz². ASH 2026 kılavuzu, açıklanamayan pansitopenisi olan her hastada ilaç, kimyasal madde, enfeksiyon ve aile öyküsünün ayrıntılı sorgulanmasını önerir¹. Kemoterapi sonrası beklenen geçici ilik baskılanması aplastik anemi sayılmaz².

Aplastik anemi belirtileri nelerdir?

Sık görülen belirtiler

Belirtiler hangi kan hücresinin ne kadar azaldığına bağlıdır²³:

• Alyuvar azlığına bağlı yorgunluk, solukluk, eforla nefes darlığı ve çarpıntı
• Trombosit düşüklüğü nedeniyle deride nokta şeklinde kanamalar (peteşi), kolay morarma, diş eti ve burun kanaması, uzun ve yoğun adet kanaması
• Lökosit düşüklüğü, özellikle nötrofil azlığı nedeniyle sık ya da uzun süren enfeksiyonlar ve ateş

Muayenede genellikle dalak büyümesi ya da lenf bezi şişliği beklenmez. Bu bulgular varsa kemik iliği yetmezliğinin başka nedenleri araştırılır².

Acil başvuru gerektiren durumlar

Nötrofil sayısı çok düşük olan bir hastada ateş, saatler içinde ağırlaşabilen bir enfeksiyonun erken belirtisi olabilir ve acil tedavi gerektirir².

Tanı nasıl konur?

Kan testleri

Tanıya giden ipucu, tam kan sayımında üç hücre türünün birlikte düşük bulunmasıdır. Retikülosit adı verilen genç alyuvarların sayısı da düşüktür; bu, kemik iliğinin yeterince yapım yapmadığını gösterir². Periferik yaymada olgunlaşmamış hücreler ya da displazi görülmez.

Benzer tablo yapabilen durumları ayırmak için B12 ve folat düzeyleri, hepatit, EBV, CMV, HIV ve parvovirüs testleri, otoimmün testler ve karaciğer fonksiyon testleri istenir².

Kemik iliği biyopsisi

Tanıyı doğrulayan test, kemik iliği aspirasyonu ve kemik iliği biyopsisi ile hücreselliğin değerlendirilmesidir. ASH 2026 kılavuzu, açıklanamayan pansitopenisi olan hastalarda bu incelemenin yapılmasını iyi uygulama olarak önerir¹. Biyopsi; aplastik anemiyi, az hücreli miyelodisplastik sendrom, az hücreli lösemiler ve iliği dolduran diğer hastalıklardan ayırmayı sağlar¹². Aynı örnekte kromozom analizi de yapılır.

Genetik ve özel testler

Tanı sırasında kanda PNH klonu, akım sitometri adı verilen bir yöntemle araştırılır¹². PNH klonu, PNH hastalığı ile ortak bir hücre özelliğidir ve aplastik anemide sık görülür.

ASH 2026 kılavuzu ağır hastalıkta, yaş grubundan bağımsız olarak, kemik iliğinde edinsel (somatik) gen değişikliklerinin ve telomer uzunluğunun da incelenmesini önerir¹. Doğumsal bulgular, erken yaşta başlama ya da ailede benzer kan hastalığı varsa kalıtsal nedenlere yönelik genetik testler yapılır¹. THD kılavuzu, özellikle 50 yaş altındaki hastalarda Fanconi anemisini dışlamak için kromozom kırılganlığı testini önerir².

Aplastik anemi ile lösemi farkı

İki hastalıkta da kan değerleri düşebilir; bu yüzden sık karıştırılır. Temel fark kemik iliğinde görülendir. Aplastik anemide ilik boştur ve kan yapan hücreler azalmıştır. Lösemi ise kemik iliğinin kötü huylu, olgunlaşmamış hücrelerle (blastlarla) dolması ve sağlıklı yapımın baskılanmasıdır².

Aplastik anemi bir kanser değildir. Ancak bağışıklık baskılayıcı tedaviden sonra yıllar içinde hastaların yaklaşık %10-15'inde miyelodisplastik sendrom ya da akut miyeloid lösemi gibi bir kemik iliği kanseri gelişebilir¹. Bu nedenle tanıdan sonra da düzenli izlem sürer.

Şiddet sınıflaması

Hastalığın ağırlığı Camitta ölçütleriyle belirlenir. Bu sınıflama, tedavinin aciliyetini ve türünü belirleyen başlıca etkenlerden biridir²⁴.

Kaynak: THD 2021 kılavuzu². Ağır olmayan hastalıkta tedavi kararı kan nakli ihtiyacına, enfeksiyon sıklığına ve ağır hastalığa ilerleme olup olmadığına göre verilir².

Aplastik anemi tedavisi

Tedavi kararını belirleyen faktörler

Tedavi seçiminde başlıca etkenler hastalığın şiddeti, yaş, genel sağlık durumu ve doku uyumlu bir vericinin bulunup bulunmadığıdır²⁴. ASH 2026 kılavuzu, yaşa göre verilen önerilerin katı kurallar olmadığını; takvim yaşından çok biyolojik dayanıklılığın belirleyici olduğunu vurgular¹. Aplastik anemi nadir ve karmaşık olduğundan, kararların deneyimli merkezlerde çok disiplinli değerlendirmeyle alınması önerilir⁴.

Allojeneik kök hücre nakli

Allojeneik kök hücre nakli, hastalıklı kemik iliğinin yerini sağlıklı bir vericinin kök hücreleriyle yenilemeyi amaçlar. ASH 2026 kılavuzu, 40 yaşın altında olup doku uyumlu kardeşi bulunan ağır hastalarda nakli ilaç tedavisine tercih eder¹. Bu yaş grubunda kardeşten yapılan nakil sonrası hastalıksız yaşam olasılığı yaklaşık %80-90'dır¹. THD Bilimsel Alt Komitesi de 40-50 yaş arasında, genel durumu iyi ve tam uyumlu akraba vericisi olan seçilmiş hastalarda nakli birinci basamakta önerir².

Kardeş vericisi olmayanlarda akraba dışı verici araştırılır. Ülkemizde akraba dışı verici taraması, hasta adına TÜRKÖK'e yapılan başvuruyla ulusal bağışçı havuzunda başlar; burada uygun eşleşme yoksa yurt dışı kayıtlarına bakılır⁵. Arama zaman aldığından nakil adayı hastalarda doku grubu (HLA) testinin tanı konur konmaz yapılması önerilir¹. Nakil adayı olan hastaların aile bireylerinden kan ürünü verilmemesi de nakil başarısını korumak için önemlidir².

Bağışıklık baskılayıcı (immünsüpresif) tedavi

Nakil için uygun olmayan ya da verici bulunmayan hastalarda standart tedavi, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların birlikte kullanılmasıdır¹⁴:

• Antitimosit globulin (ATG): Kök hücrelere saldıran bağışıklık hücrelerini azaltan, hastanede damardan birkaç gün boyunca verilen bir antikor tedavisi
• Siklosporin: ATG'nin etkisini sürdüren, ağızdan uzun süre kullanılan bağışıklık baskılayıcı
• Trombopoetin reseptör agonisti (eltrombopag): Kemik iliğinde kök hücre toparlanmasını destekleyen ağızdan ilaç

ASH 2026 kılavuzu, ağır aplastik anemide bağışıklık baskılayıcı tedaviye eltrombopag eklenmesini önerir¹. BSH 2024 kılavuzu da at kaynaklı ATG ve siklosporin temelli tedaviyi eltrombopagla birlikte standart birinci basamak seçenek olarak tanımlar⁴. Ülkemizde bu üçlü tedaviye erişim ve geri ödeme koşulları değişkenlik gösterebilir.

Yanıt genellikle 3 ay içinde başlar, ancak 6. aya kadar uzayabilir². ASH 2026 kılavuzu, yanıt alınamayan hastalarda ikinci basamak tedaviye ATG'den sonraki 6 ay dolmadan geçilmesini önerir. 60 yaşın altında birinci basamak tedaviye yanıt vermeyen hastalarda ikinci ATG kürü yerine nakil tercih edilir¹.

Destek tedavisi

Hangi tedavi seçilirse seçilsin, kan değerleri düzelene kadar destek tedavisi sürdürülür²⁴:

• Kan ve trombosit nakli: Gereksiz nakilden kaçınılır; ürünler lökositi azaltılmış ve ışınlanmış olarak verilir. Trombosit 10 × 10⁹/L altına indiğinde koruyucu trombosit nakli düşünülür².
• Enfeksiyondan korunma: ASH 2026 kılavuzu, nötrofil sayısı 0,5 × 10⁹/L altında olan ağır hastalarda antibiyotik ve küflere etkili antifungal koruma önerir¹.
• Demir şelasyonu: Yaklaşık 20 ünite alyuvar almış ya da ferritini 1.000 ng/mL'yi aşan hastalarda demir atıcı tedavi başlanır; beyaz küreyi düşürebilen deferipronden kaçınılır².
• Büyüme faktörleri: Akyuvar yapımını uyaran ilaçların yalnız başına kullanımı altta yatan hastalığı düzeltmediği için önerilmez².

Seyir ve yaşam beklentisi

Aplastik anemi tedavi edilmediğinde kanama, enfeksiyon ve kalp yetmezliği gibi ağır sonuçlara yol açabilir³. ASH 2026 kılavuzuna göre destek tedavisindeki gelişmelerle nakil ya da ilaç tedavisi alan hastaların %80-90'dan fazlası uzun dönem yaşamaktadır¹. 10 yaş altındaki çocuklarda nakil sonuçları daha da iyidir; yaş ilerledikçe nakil riskleri artar¹.

Bu oranlar topluma ait verilerdir; kişisel seyri yaş, hastalığın ağırlığı, tedaviye yanıt ve verici bulunması belirler.

Uzun dönem: PNH, MDS ve AML'ye dönüşüm riski

Bağışıklık baskılayıcı tedaviden sonra hastalığın yeniden başlaması (nüks) ve klonal dönüşüm, yani MDS, AML ya da PNH gelişimi, uzun dönemde izlenmesi gereken başlıca risklerdir¹². Kemik iliğinde yüksek riskli gen değişiklikleri ya da 7. kromozom kaybı gibi bulgular bu riski artırır¹.

Tedavi sonrası takip ve günlük yaşam

Tedaviye yanıt veren hastalarda tam kan sayımı ve periferik yayma önce aylık yapılır; değerler dengelendikçe aralık 2, 3 ve sonra 6 aya uzatılır². Kan değerlerinde yeni bir düşüş olursa, hem nüks hem de klonal dönüşüm açısından kemik iliği yeniden incelenir. Belirti vermeyen küçük bir PNH klonu taşıyan hastalarda kan sayımı 6-12 ayda bir, PNH klonu ise yılda bir ölçülür².

Aşılama konusunda kılavuzlar farklı yaklaşır. THD kılavuzu, bağışıklık sistemini uyarma endişesiyle hastalık döneminde aşı önermez; nakil sonrası ise özel bir aşı takvimi uygular². ABD Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü ise bağışıklığı baskılayan ilaç kullananlara yıllık grip aşısı önerir³. Aşı kararını sizi izleyen hematoloji ekibiyle birlikte verin.

Gebelik aplastik anemide yüksek risklidir ve hastalık gebelikle yeniden alevlenebilir. Gebelik planlayan hastaların bunu önceden hematoloji ve kadın doğum ekipleriyle konuşması gerekir². Enfeksiyon riskini azaltmak için el hijyeni, kalabalık ortamlarda dikkat ve ateş durumunda hızlı başvuru günlük yaşamın parçası olmalıdır³.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda hematoloji değerlendirmesi gerekir:

• Kan sayımında alyuvar, akyuvar ve kan pulcuğu değerlerinin ikisi ya da üçü birlikte düşükse
• Açıklanamayan morarma, peteşi, diş eti kanaması ya da uzamış adet kanaması varsa
• Sık tekrarlayan ya da geç iyileşen enfeksiyonlar düşük akyuvar sayısıyla birlikteyse
• Daha önce aplastik anemi tedavisi görmüş biriyseniz ve kan değerleriniz yeniden düşüyorsa

Bu durumlardan biri sizin için geçerliyse bir hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.