Dalak Büyümesi (Splenomegali): Nedenleri

Dalak büyümesi nedir? Dalağın görevi ve normal boyutu

Dalak, karnın sol üst bölümünde, kaburgaların altında yer alan ve lenf sisteminin parçası olan bir organdır. Kanı süzer, alyuvar, akyuvar ve trombositlerin sağlıklı kalmasına yardımcı olur ve bağışıklık yanıtında görev alır¹. Dalağın normalden büyük olmasına dalak büyümesi ya da tıbbi adıyla splenomegali denir¹.

Dalak büyümesi bir hastalık değil, başka bir hastalığın bulgusudur. Karaciğer hastalıkları, enfeksiyonlar ve lenfoma gibi kan hastalıkları başlıca nedenlerdir². Bu nedenle asıl amaç, büyümenin nedenini bulmaktır.

Dalağın boyutu genellikle ultrasonla, gerekirse bilgisayarlı tomografiyle ölçülür. Danimarka'da yapılan bir hastane çalışmasında kullanılan tanımlar şöyledir²:

Portal hipertansiyon kılavuzu da 13 cm ve üzerindeki dalak boyunu karaciğer kaynaklı basınç artışının olası işaretlerinden biri olarak kabul eder³. Ölçüm sonucu muayene ve tahlil bulgularıyla birlikte yorumlanır; sınıra yakın bir değer kendi başına tanı koydurmaz.

Dalak büyümesi neden olur?

Danimarka'da dalak büyümesi tanısı alan 118 hastanın incelendiği çalışmada nedenlerin dağılımı şöyledir²:

Çok büyük dalağı olan hastalarda kan hastalıklarının payı %64'e yükselmiştir². Çalışmaya önceden siroz ya da kan kanseri tanısı olan hastalar alınmadığı için oranlar genel nüfustaki dağılımı tam olarak yansıtmayabilir.

Karaciğer hastalıkları ve portal hipertansiyon

Karaciğerde siroz gibi kalıcı hasar geliştiğinde, bağırsaklardan karaciğere kan taşıyan kapı toplardamarında (portal ven) basınç artar. Bu basınç artışı (portal hipertansiyon) dalağın büyümesine yol açabilir³.

Portal hipertansiyon kılavuzu, 13 cm ve üzerindeki dalak boyunu ve 150.000/mm³'ün altındaki trombosit sayısını bu tablonun işaretleri arasında sayar³. Bu nedenle dalak büyümesine eşlik eden trombosit düşüklüğü, karaciğer kaynaklı basınç artışının da bir işareti olabilir³. Karaciğer hastalıkları arasında dalak büyümesinin en sık nedeni sirozdur².

Enfeksiyonlar

Enfeksiyöz mononükleoz başta olmak üzere bazı viral enfeksiyonlar dalağı geçici olarak büyütebilir²¹. Ülkemizde iki enfeksiyon özellikle akılda tutulmalıdır.

Bruselloz, hayvanlardan insana bulaşan bakteriyel bir enfeksiyondur. Türkiye'de 72 erişkin hastanın incelendiği bir çalışmada hastaların %62,5'i hastalığı çiğ süt ve süt ürünlerinden almıştı. Muayenede en sık bulgular ateş, eklem tutulumu, dalak büyümesi, karaciğer büyümesi ve lenf bezi büyümesiydi⁴.

Visseral leishmaniasis (kala-azar), Leishmania adlı bir parazitin dalak, karaciğer ve kemik iliği gibi iç organları tuttuğu bir enfeksiyondur. Türkiye'de 1997–2019 arasında bildirilen 80 erişkin olgunun incelendiği bir çalışmada hastaların %96,2'sinde dalak, %78,5'inde karaciğer büyümesi vardı. En sık yakınmalar ateş, kilo kaybı ve halsizlikti⁵. Erişkinlerde seyrek görüldüğü için ayırıcı tanıda kolayca atlanabilir; ateş ve dalak büyümesi birlikte olduğunda kan testleriyle araştırılması önerilir⁵.

Karaciğer ve dalağın birlikte büyümesi (hepatosplenomegali)

Karaciğer ve dalağın aynı anda büyümesine hepatosplenomegali denir. Siroz ve kapı toplardamarı hastalıklarında, bazı enfeksiyonlarda ve kemik iliğini ya da lenf sistemini tutan kan hastalıklarında görülebilir². Yukarıda anlatılan visseral leishmaniasis ve bruselloz, ülkemizde bu tabloya yol açabilen enfeksiyonlara örnektir⁵⁴.

Kan hastalıkları

Kan hastalıkları, dalak büyümesinin en sık ve çok büyük dalakta en baskın nedenidir. Danimarka çalışmasında kan hastalıklarına bağlı olguların %43'ü lenfoma, %34'ü miyeloproliferatif neoplazm, %13'ü KLL ya da tüylü hücreli lösemiydi².

• Miyeloproliferatif hastalıklar: Kemik iliğinin aşırı kan hücresi yaptığı bu hastalık grubu, kan hastalıklarına bağlı dalak büyümelerinin üçte birinden sorumludur². Miyelofibroz ve kronik miyeloid lösemi bu grubun üyeleridir; ayrıntıları kendi sayfalarında anlatılmaktadır.
• Lenfoma: Kan hastalıklarına bağlı dalak büyümelerinin en sık nedenidir²; marjinal zon lenfoma ailesinden splenik tip doğrudan dalakta başlar ve en sık bulgusu büyük dalaktır⁶.
• Kronik lenfositik lösemi ve tüylü hücreli lösemi: Kan hastalıklarına bağlı dalak büyümelerinin yaklaşık %13'ünü oluşturur².
• Hemolitik anemi ve Akdeniz anemisi: Kırmızı kan hücrelerinin erken yıkıldığı ya da bozuk yapıldığı kansızlıklarda dalak, bu hücreleri ayıklarken büyüyebilir².

Depo hastalıkları: Gaucher hastalığı

Gaucher hastalığı, glukoserebrozidaz adlı enzimin kalıtsal eksikliğiyle hücrelerde yağlı maddelerin biriktiği nadir bir hastalıktır. Belirtileri çok değişkendir ve dalak büyümesi de bunlar arasındadır; bu nedenle nedeni bulunamayan dalak büyümesinde akla gelir. Tanı kanda enzim düzeylerinin ölçülmesiyle konur².

Belirtiler

Dalak büyümesi çoğu zaman hiçbir yakınmaya yol açmaz ve başka bir nedenle yapılan muayene ya da ultrasonda fark edilir¹. Dalak büyüdükçe şu belirtiler ortaya çıkabilir¹:

• Sol üst karında dolgunluk, baskı ya da ağrı
• Az yemekle çabuk doyma, büyük bir öğünü bitirememe
• Hıçkırık

Bunların yanında büyümeye yol açan hastalığın belirtileri de görülür; ateş, yorgunluk ya da lenf bezi büyümesi bunlara örnektir.

Hangi durumlarda tehlikelidir?

Büyük dalak, kaburgaların koruduğu alanın dışına taşar ve darbelere karşı daha savunmasız hâle gelir. Nadiren bir yaralanma dalağın yırtılmasına neden olabilir¹.

Acil olmasa da bazı bulgular, dalak büyümesinin bir kan hastalığına bağlı olabileceğini düşündürür. Bunlar dalağın çok büyük olması, açıklanamayan ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı, birlikte lenf bezi büyümesi ve kan sayımında beyaz küre, trombosit ya da hemoglobin değerlerinin bozuk olmasıdır².

Dalak yırtılması riski ve temas sporları

Dalağı büyük olan kişilere, yırtılma riskini azaltmak için futbol, basketbol, dövüş sporları ve ragbi gibi temas sporlarından kaçınmaları önerilir¹. Bu öneri, enfeksiyöz mononükleoz gibi geçici büyümelerde dalak normale dönene kadar sürer. Kalıcı büyümelerde ise hangi etkinliklerin güvenli olduğu, dalağın boyutuna ve altta yatan hastalığa göre hekimle birlikte belirlenir.

Hangi tetkikler yapılır?

Tablo, dalak büyümesi araştırmasına ilişkin kaynaklara dayanır¹²³⁴⁵. Bruselloz tanısında Rose Bengal testi ve standart tüp aglütinasyonu kullanılır; Türkiye'deki çalışmada hastaların tamamında Rose Bengal testi pozitifti⁴. Visseral leishmaniasis olgularının %88,7'sinde tanı, kemik iliği örneğinde parazitin görülmesiyle konmuştur⁵. Kan hastalığı düşünülen hastalarda kemik iliği biyopsisi çoğu zaman tanıyı netleştirir.

Hangi doktora gidilir?

Dalak büyümesi saptandığında değerlendirme genellikle aile hekimi ya da iç hastalıkları uzmanıyla başlar. Karaciğer hastalığı düşünülüyorsa gastroenteroloji, ateş ve enfeksiyon bulguları öndeyse enfeksiyon hastalıkları uzmanı sürece katılır. Kan sayımında bozukluk, çok büyük dalak, lenf bezi büyümesi ya da genel belirtiler varsa hematoloji değerlendirmesi gerekir. Dalak büyümesinin en sık nedeninin kan hastalıkları olduğu göz önüne alındığında, nedeni açıklanamayan her dalak büyümesi bu açıdan da incelenmelidir².

Tedavi (nedene yönelik)

Dalak büyümesinin kendine özgü bir tedavisi yoktur; tedavi nedene yöneliktir¹. Bruselloz ve visseral leishmaniasis gibi enfeksiyonlar özel ilaç tedavileriyle tedavi edilir; Türkiye'deki visseral leishmaniasis olgularının %80,5'inde lipozomal amfoterisin B kullanılmıştır⁵. Karaciğer ve kan hastalıklarında ise o hastalığa özgü tedavi uygulanır.

Dalağın ameliyatla alınması (splenektomi), tanı konamayan bazı durumlarda ya da tedaviye yanıt vermeyen seçilmiş hastalarda düşünülür. Danimarka çalışmasında hastaların %26'sında tanı ya da tedavi amacıyla dalak alınmıştır².

Dalağın alınması (splenektomi) sonrası aşılar ve enfeksiyon önlemleri

Dalağı alınmış ya da çalışmayan kişilerde, kapsüllü bakteriler adı verilen mikroplarla ağır enfeksiyon riski artar. En sık etken pnömokok bakterisidir; Haemophilus influenzae tip b ve meningokok da bu kişilerde ağır enfeksiyonlara yol açabilir⁷. Orak hücre hastalığı gibi bazı kan hastalıklarında dalak yerinde olsa da işlevini yitirebilir⁷.

Planlı bir dalak ameliyatından önce pnömokok, meningokok, Haemophilus influenzae, grip ve COVID-19 aşılarının yapılması önerilir⁸. Aşı önerileri ülkeden ülkeye bazı farklılıklar gösterir. Örneğin Birleşik Krallık aşı rehberine göre dalağı olmayan erişkinlere ulusal aşı takvimine ek olarak şunlar önerilir⁷:

• Pnömokok aşısı ve 5 yılda bir tekrar dozları
• Meningokok ACWY ve meningokok B aşıları
• Her yıl grip aşısı

Aşılar her bakteri türüne karşı koruma sağlamadığı için koruyucu antibiyotik kullanımı da güçlü biçimde düşünülmelidir⁷. Aşı ve antibiyotik planı, kişinin yaşı ve risk durumuna göre hekimle birlikte yapılır. Ağır enfeksiyon riski nedeniyle dalağı alınmış kişilerin ateş, titreme ya da halsizlik gibi belirtilerde gecikmeden hekime başvurması gerekir⁷.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Şu durumlarda dalak büyümesinin bir kan hastalığına bağlı olabileceği düşünülür²:

• Nedeni açıklanamayan ya da büyümeye devam eden dalak
• Ultrasonda çok büyük dalak
• Kan sayımında kansızlık, beyaz küre ya da trombosit değerlerinde bozukluk
• Dalak büyümesiyle birlikte lenf bezi büyümesi, ateş, gece terlemesi ya da kilo kaybı

Bu belirtileriniz varsa bir hekime ya da hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.