Antifosfolipid Sendromu (APS)

Antifosfolipid sendromu nedir?

Antifosfolipid sendromu (APS), bağışıklık sisteminin kendi dokularına yönelik antikorlar ürettiği otoimmün bir hastalıktır. Bu antikorlara antifosfolipid antikorları denir. Antikorlar kalıcı olarak bulunduğunda kan damar içinde kolay pıhtılaşır; gebelikte de plasentayla ilgili sorunlar ortaya çıkabilir¹. APS, sonradan kazanılan pıhtılaşma eğilimlerinin, yani edinsel trombofili nedenlerinin en önemlilerinden biridir ve çoğunlukla genç erişkinlerde görülür².

Hastalık hem toplardamarları hem atardamarları etkileyebilmesiyle diğer trombofililerden ayrılır. Bacakta pıhtı ve akciğer embolisinin yanında inme ya da kalp krizi gibi atardamar tıkanıklıkları da görülebilir¹. Hughes sendromu ve yapışkan kan sendromu, aynı hastalık için kullanılan diğer adlardır³.

APS, başka bir otoimmün hastalık olmadan ortaya çıktığında birincil APS, sistemik lupus eritematozus (SLE, lupus) gibi bir hastalığa eşlik ettiğinde ikincil APS olarak adlandırılır⁴.

Ne kadar sık görülür?

APS pıhtı ve gebelik kaybı nedenleri arasında önemli bir yer tutsa da genel toplumda nadir bir hastalıktır³. Hastalık en sık genç erişkinlerde tanı alır². Türkiye'den Bursa Uludağ Üniversitesi'nde izlenen 83 APS hastasının %84'ü kadındı ve yarısından fazlasında hastalık lupusla birlikteydi⁴.

Hastaların uzun dönem seyrine ilişkin derlenen verilerde 10 yıllık yaşam oranı yaklaşık %91'dir. Pıhtı tekrarı, tanıyı izleyen beş yılda yaklaşık %17 oranında görülür². Bu sayılar toplu verilerdir; kişinin antikor profiline ve tedavi uyumuna göre değişir.

Antikorlar: lupus antikoagülanı, antikardiyolipin, anti-β2 glikoprotein I

Tanıda kullanılan üç antikor vardır¹:

Lupus antikoagülanı, laboratuvar tüpünde pıhtılaşma süresini uzattığı için bu adı almıştır. Vücutta ise tersine pıhtı eğilimi yaratır. EULAR, lupus antikoagülanı pozitifliğini, iki ya da üç antikorun birlikte pozitif olmasını ve kalıcı yüksek titreleri "yüksek riskli antikor profili" olarak tanımlar¹. Üç antikorun da pozitif olduğu duruma üçlü pozitiflik denir; tedavi seçimini doğrudan etkiler.

Trombotik APS ve gebelik (obstetrik) APS

APS iki ana biçimde kendini gösterir. Trombotik APS'de toplardamar, atardamar ya da küçük damarlarda pıhtı gelişir². Toplardamar pıhtısı çoğunlukla bacaktaki derin ven trombozu veya akciğer embolisi şeklindedir. Atardamar pıhtısı geçiren hastalarda tekrar olasılığı daha yüksektir ve tekrar sıklıkla aynı damar yatağında olur¹.

Gebelik (obstetrik) APS'de ise ana sorunlar gebelikle ilgilidir. Erken haftalarda art arda gebelik kayıpları, ileri gebelik haftasında bebek kaybı, ağır preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) ve plasenta yetmezliğine bağlı erken doğum bu gruptadır⁵. Aynı hastada hem pıhtı hem gebelik sorunları görülebilir.

Belirtileri nelerdir?

APS'nin belirtileri pıhtının yerine ve tutulan organa göre değişir. En sık karşılaşılan tablolar şunlardır⁴³:

• bacakta şişlik, ağrı ve kızarıklık (derin ven trombozu),
• ani nefes darlığı ve göğüs ağrısı (akciğer embolisi),
• inme ya da geçici inme benzeri ataklar,
• tekrarlayan gebelik kayıpları veya ağır preeklampsi,
• bacaklarda ağ benzeri, mor-kırmızı bir deri deseni (livedo),
• kolay morarma ve diş eti kanaması gibi trombosit (kan pulcuğu) düşüklüğü bulguları.

Bunlar dışında kalp kapaklarında kalınlaşma, böbrek tutulumu ve daha nadir olarak akciğer ya da böbreküstü bezi kanaması da görülebilir⁴. 2023 sınıflama ölçütleri bu "pıhtı dışı" bulguları da hesaba katar².

Trombosit düşüklüğü APS'de sık görülen bir bulgudur. Bursa'daki Türk kohortunda, 2023 ölçütlerindeki altı klinik alan içinde en sık karşılaşılanı buydu ve APS hastalarının yaklaşık yarısında görülüyordu⁴.

Bu belirtiler akciğer embolisini, inmeyi ya da başka ciddi bir durumu gösterebilir³.

Tanı nasıl konur?

Kan testleri ve 12 hafta kuralı

Bir kez pozitif çıkan antikor testi APS tanısı için yeterli değildir. Bu antikorlar bazen geçici olarak pozitifleşip sonra kaybolabilir¹. Bu nedenle pozitif sonucun en az 12 hafta sonra tekrar edilen testte de devam etmesi gerekir²⁴. Belirtisi olmayan bir kişide antikor saptanması da kendi başına APS demek değildir; yalnızca pıhtı veya gebelik sorunu riskinin artabileceğini gösterir¹.

Test zamanlaması da önemlidir. Yeni geçirilmiş pıhtı ve kan sulandırıcı kullanımı, lupus antikoagülanı sonucunu yanıltabilir⁴. NICE, kan sulandırıcı kullanan kişilerde bu testlerin etkilenebileceğini ve uzman desteği gerekebileceğini belirtir⁶. Tekrarlayan gebelik kaybında ise ESHRE, iki kayıptan sonra lupus antikoagülanı ve antikardiyolipin antikorlarına bakılmasını güçlü biçimde önerir⁷.

2023 ACR/EULAR sınıflama ölçütleri

Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) ve Avrupa Romatoloji Dernekleri Birliği (EULAR), 2023'te yeni APS sınıflama ölçütlerini yayımladı⁵. Bu ölçütler, 2006'dan beri kullanılan Sapporo (Sidney) ölçütlerinin yerini aldı. Yeni sistem, klinik bulguları ve laboratuvar sonuçlarını ağırlıklı puanlarla değerlendirir².

Yeni ölçütlerin bazı yenilikleri vardır. Pıhtı değerlendirilirken kişinin sigara, ameliyat veya kanser gibi başka pıhtı nedenleri de hesaba katılır. Yalnızca IgM tipi antikor pozitifliğine daha düşük puan verilir².

Bu ölçütler, araştırmalara benzer hastaları almak için geliştirilmiş sınıflama ölçütleridir. ISTH'nin 2025 rehberi, günlük pratikte tanının daha geniş tutulması gerektiğini ve sınıflama ölçütlerinin tanı için katı biçimde kullanılmasının bazı hastaların gözden kaçmasına yol açabileceğini vurgular⁸.

Türkiye'den iki çalışma da bu dengeyi göstermektedir. Bursa'da 2023 ölçütlerinin duyarlılığı %73, özgüllüğü %94 bulunmuştur; eski ölçütlerde bu değerler %66 ve %98'dir⁴. Ankara'daki çalışmada ise yeni ölçütlerin eski ölçütlere göre göreli duyarlılığı %85,7, göreli özgüllüğü %95 olarak hesaplanmıştır².

Lupus ve diğer otoimmün hastalıklarla ilişkisi

APS hastalarının önemli bir bölümünde lupus da vardır. Bursa kohortunda 83 APS hastasının 45'inde hastalık lupusa eşlik ediyordu⁴. Lupusu olan ve yüksek riskli antikor profili taşıyan kişilerde, pıhtı geçirmemiş olsalar bile düşük doz aspirin önerilir¹.

Bu nedenle APS'de hematoloji ile romatoloji uzmanlarının birlikte çalışması yaygındır. Lupus belirtileri, böbrek tutulumu ve bağışıklık sistemini baskılayan tedaviler romatoloji tarafından izlenir. Türkiye'de pıhtıya yol açabilen başka bir otoimmün hastalık da Behçet hastalığıdır. Bursa çalışmasında APS olmayan ama pıhtı geçirmiş romatolojik hastalar arasında en sık tanı Behçet hastalığıydı⁴.

Tedavi

Pıhtı geçirmiş kişilerde

Toplardamar pıhtısı geçiren APS hastasında temel tedavi, varfarin gibi bir K vitamini antagonistidir. Hedef INR değeri genellikle 2–3'tür¹. INR, varfarinin kanı ne kadar sulandırdığını gösteren kan testidir; düzenli izlem gerektirir. Ameliyat gibi belirgin bir tetikleyiciyle gelişen pıhtıda tedavi süresi, APS olmayan hastalardakine benzer tutulabilir; yüksek riskli antikor profilinde daha uzun tedavi düşünülür¹.

Atardamar pıhtısı geçirenlerde de varfarin önerilir; kişinin kanama ve tekrar riskine göre INR hedefi 2–3 ya da 3–4 seçilir veya tedaviye düşük doz aspirin eklenebilir¹. Hedef INR'de olmasına rağmen tekrar pıhtı gelişirse önce ilaç uyumu ve INR ölçümleri gözden geçirilir. Ardından aspirin eklenmesi, INR hedefinin yükseltilmesi ya da düşük molekül ağırlıklı heparine (DMAH) geçilmesi düşünülebilir¹.

Ağızdan alınan yeni kan sulandırıcılar (DOAK) APS'de dikkatle ele alınır. EULAR, üçlü pozitif hastalarda rivaroksaban kullanılmamasını önerir; atardamar pıhtısı geçirmiş APS hastalarında da DOAK önerilmez¹. NICE, üçlü pozitif APS tanılı hastalarda pıhtı tedavisinin heparin ile başlayıp varfarinle sürdürülmesini önerir⁶. Varfarinle hedef INR'ye ulaşılamayan ya da varfarini kullanamayan seçilmiş hastalarda DOAK düşünülebilir¹.

Ankara'daki Türk kohortunda tekrarlayan pıhtıların çoğu, INR değeri hedefin altında olan hastalarda görülmüştür². Bu bulgu, düzenli INR takibinin ve ilaç uyumunun önemini gösterir.

Gebelikte

Varfarin bebekte gelişim bozukluklarına yol açabildiği için gebelik anlaşılır anlaşılmaz, ideal olarak altıncı haftadan önce heparine geçilir¹. Daha önce pıhtı geçirmiş APS'li kadınlarda gebelik boyunca düşük doz aspirin ile tedavi dozunda heparin önerilir¹.

Gebelik sorunlarıyla tanınan APS'de düşük doz aspirin ve koruyucu dozda heparin birlikte kullanılır¹. ESHRE, APS laboratuvar ölçütlerini karşılayan ve üç ya da daha fazla gebelik kaybı yaşamış kadınlarda aspirine gebelik öncesinde, heparine ise gebelik testi pozitifleştiğinde başlanmasını önerir⁷. İki kayıp ve APS bulunan kadınlarda tedaviyi ise yalnızca klinik araştırma kapsamında önerir⁷. Yüksek riskli antikor profili olup daha önce hiçbir sorun yaşamamış gebelerde de düşük doz aspirin düşünülmelidir¹.

APS'li kadınların doğum kontrol yöntemi, gebelik planlaması ve menopoz hormon tedavisi konusunda bilgilendirilmesi tedavinin parçasıdır¹. Yeni bir ilaca ya da doğum kontrol yöntemine başlamadan önce hekiminizle konuşmanız önerilir³.

Antikor pozitif ama pıhtı ya da gebelik kaybı yaşamamış kişiler

Rastlantısal olarak antikor saptanan, ancak hiç pıhtı ya da gebelik sorunu yaşamamış kişiler "antikor taşıyıcısı" olarak değerlendirilir. Bu kişilerde yüksek riskli antikor profili varsa düşük doz aspirin önerilir¹. Sigara, yüksek tansiyon, kolesterol ve diyabet gibi damar risklerinin sıkı kontrolü de önerilerin parçasıdır. Ameliyat, uzun yatış ve doğum sonrası gibi yüksek riskli dönemlerde koruyucu heparin kullanılır¹.

Katastrofik APS

Katastrofik APS, çok sayıda organda kısa sürede yaygın pıhtıların geliştiği, nadir ama yaşamı tehdit eden bir tablodur¹. En sık tetikleyiciler kan sulandırıcının kesilmesi, enfeksiyonlar ve cerrahi girişimlerdir¹. Tedavi yoğun bakım koşullarında yapılır. Birinci basamakta kortikosteroid, heparin ve plazma değişimi ya da intravenöz immünoglobulin birlikte uygulanır; yanıt alınamayan hastalarda rituksimab veya ekulizumab düşünülebilir¹.

Katastrofik APS'den korunmanın yolu, enfeksiyonların erken tedavisi ve kan sulandırıcının, özellikle ameliyat dönemlerinde, gereksiz yere kesilmemesidir¹. Kan sulandırıcıyı kendi kendinize bırakmamanız ve her girişim öncesinde hekiminize APS tanınızı bildirmeniz önerilir¹³.

Seyir ve günlük yaşam

APS çoğu hastada uzun süreli tedavi gerektirir ve pıhtı geçirmiş hastaların büyük kısmı varfarini ömür boyu kullanır³. Yaşam kalitesini korumanın temeli düzenli INR takibi, ilaç uyumu ve damar risklerinin kontrolüdür. EULAR, varfarin kullanan hastalara ilaç ve besin etkileşimleri, INR izlemi ve ameliyat öncesi heparine geçiş konusunda eğitim verilmesini önerir¹. Düzenli egzersiz, kalbi koruyan beslenme ve sigarayı bırakmak da önerilir¹.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda hematolojik değerlendirme yararlıdır:

• açıklanamayan, özellikle genç yaşta veya atardamarda gelişen pıhtı,
• iki veya daha fazla gebelik kaybı ya da erken haftada ağır preeklampsi öyküsü,
• lupus tanısıyla birlikte antifosfolipid antikor pozitifliği,
• rastlantısal saptanan antikor pozitifliğinin ne anlama geldiğinin anlaşılması,
• kan sulandırıcı kullanırken yeniden pıhtı gelişmesi,
• pıhtıya trombosit düşüklüğünün eşlik etmesi.

Bu durumlardan biri sizin için geçerliyse, romatoloji ile birlikte yürütülecek bir değerlendirme için bir hekime ya da hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.