Marjinal Zon Lenfoma (MALT Lenfoma)

Marjinal zon lenfoma nedir?

Marjinal zon lenfoma, B lenfositlerinden gelişen ve çoğunlukla yavaş ilerleyen bir lenfoma türüdür¹. Non-Hodgkin lenfoma grubunda yer alır. Adını, lenf bezi foliküllerinin ve dalağın en dış kısmındaki marjinal bölgeden alır. Bu bölge, dolaşan kanla yoğun temas eden ve bağışıklık hücrelerinin mikroplarla karşılaştığı hareketli bir alandır¹.

Vücutta ne olur?

Uzun süren bir enfeksiyon, iltihap ya da otoimmün hastalık bağışıklık sistemini sürekli uyarabilir. Bu uyarı altında çoğalan B hücrelerinden biri zamanla denetimden çıkar ve lenfomaya dönüşebilir¹. Mide MALT lenfoması ile H. pylori arasındaki bağ bu mekanizmanın en çok bilinen örneğidir. Hastaların çoğunda ise belirli bir neden bulunamaz¹.

Ne kadar sık görülür?

Marjinal zon lenfoma, non-Hodgkin lenfomalar arasında üçüncü sıklıkta görülen alt tiptir ve Batı toplumlarında bu grubun yüzde 5–15'ini oluşturur. Ortanca tanı yaşı 60'tır; kadınlarda erkeklere göre biraz daha sık görülür².

Türleri

Marjinal zon lenfomalar, başladıkları yere göre üç ana alt tipe ayrılır. Dünya Sağlık Örgütü'nün 5. baskı sınıflaması (WHO-HAEM5, 2022) bu ayrımı korur; derinin marjinal zon lenfomasını ve çocuklardaki nodal tipi ayrı hastalıklar olarak tanımlar³. Uluslararası Konsensüs Sınıflaması (ICC, 2022) ise deri tipini lenfoma yerine "primer kutanöz marjinal zon lenfoproliferatif hastalık" olarak adlandırır⁴.

*NCCN 2026 hasta rehberindeki oranlar; Türk Hematoloji Derneği kılavuzu MALT tipinin payını yüzde 65 olarak verir¹².

Nedenleri ve risk faktörleri: enfeksiyon ve otoimmünite ilişkisi

Marjinal zon lenfomanın bazı alt tipleri, belirli organlardaki süregen enfeksiyon ya da otoimmün hastalıklarla ilişkilidir²³:

Türkiye bu açıdan özel bir konumdadır. 2013'te yayımlanan ve 55 ilde 4.622 yetişkinin nefes testiyle tarandığı ulusal çalışmada H. pylori sıklığı yüzde 82,5 bulunmuştur⁵. Marjinal zon lenfoma ise tüm non-Hodgkin lenfomaların yüzde 5–15'ini oluşturan seyrek bir hastalıktır². Bu iki veri birlikte düşünüldüğünde, H. pylori taşıyanların yalnızca çok küçük bir bölümünde lenfoma geliştiği anlaşılır.

Batıda splenik tipin hepatit C ile ilişkisi bilinir. Türkiye'den 104 hastalık çok merkezli bir çalışmada ise hepatit C yalnızca bir hastada bulunurken, hastaların yüzde 11,2'sinde süregen hepatit B enfeksiyonunu gösteren HBsAg, yüzde 34,2'sinde süregen ya da geçirilmiş hepatit B izi saptanmıştır⁷. Doğu Akdeniz ülkelerindeki genç erişkinlerde görülen ve Campylobacter jejuni ile ilişkili ince bağırsak tipi (Akdeniz abdominal lenfoması) de bu ailenin bir üyesidir⁸.

Marjinal zon lenfoma belirtileri nelerdir?

Sık görülen belirtiler

Belirtiler lenfomanın yerine göre değişir. Mide MALT lenfoması belirgin yakınma yapmayabilir; tanı çoğunlukla mide yakınmaları nedeniyle yapılan endoskopide alınan biyopsiyle konur². Mide dışındaki tiplerde yakınmalar tutulan organa göre değişir; tükürük bezi, göz çevresi, tiroit ya da akciğer gibi farklı yerlerde ortaya çıkabilir¹.

Splenik tipin en sık bulgusu dalak büyümesidir; bu, karında dolgunluk ve sol üst karında rahatsızlık yapabilir. Ayrıntılar için dalak büyümesi sayfasına bakabilirsiniz¹. Bazı hastalar kan sayımında rastlantısal lenfosit artışıyla tanı alır. Splenik tipte hastaların yaklaşık yüzde 20'sinde hemolitik anemi ya da immün trombositopeni gibi otoimmün sorunlar eşlik eder².

Nodal tip, çoğunlukla boyun ve karın içinde yaygın lenf bezi büyümesiyle saptanır. Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybından oluşan B belirtileri bu hastaların yüzde 10–20'sinde bulunur².

Acil başvuru gerektiren durumlar

Mide kanaması ve hızla ilerleyen hastalık, NCCN rehberinde tedaviye başlama gerekçeleri arasında sayılır¹.

Tanı nasıl konur?

Kan testleri

Tam kan sayımı ve periferik yayma, LDH ve beta-2 mikroglobulin içeren biyokimya, protein elektroforezi ve hepatit B, hepatit C ile HIV testleri yapılır. Splenik tipte otoimmün hemolizi araştırmak için direkt Coombs testine bakılır; hepatit C pozitifse kriyoglobulin aranır². Protein elektroforezi, kandaki globulin adı verilen proteinlerde artış olup olmadığını gösterir¹².

Biyopsi ve endoskopi

Tanı, tutulan dokudan alınan biyopsiyle konur. Mide tutulumunda endoskopide midenin her bölümünden, on iki parmak bağırsağından ve yemek borusu-mide bileşkesinden çok sayıda örnek alınır. H. pylori biyopsiyle gösterilemezse üre nefes testi, dışkıda antijen testi ya da kan testiyle araştırılır². Endoskopik ultrason, lenfomanın mide duvarına ne kadar yayıldığını ve çevredeki lenf bezlerini gösterir².

Splenik tipte tanı çoğu zaman dalak alınmadan, kan ve kemik iliği incelemesiyle konabilir². Patolog lenfoma hücrelerinde CD20'nin bulunmasını, CD5, CD10 ve siklin D1'in bulunmamasını arar; bu tablo marjinal zon lenfomayı mantle hücreli ve foliküler lenfomadan ayırır¹.

Görüntüleme

Hastalığın yaygınlığı göğüs, karın ve pelvisin kontrastlı BT'si ya da PET-BT ile belirlenir. Göz çevresi ve tükürük bezi tutulumunda MR veya BT ile bölgesel görüntüleme eklenir¹².

Genetik ve moleküler testler

Mide ve akciğer MALT lenfomalarında t(11;18) translokasyonu sık görülür³. Bu değişiklik, lenfomanın H. pylori tedavisine yanıt vermeme olasılığının yüksek olduğunu düşündürür². MYD88 geni testi, IgM üreten Waldenström makroglobulinemisi ile marjinal zon lenfomayı ayırmaya yardım eder¹.

Evreleme ve risk sınıflaması

Mide MALT lenfomasında genel lenfoma evrelemesi yerine Lugano gastrointestinal evreleme sistemi kullanılır. Bu sistemde evre I, mide duvarına sınırlı hastalığı; evre II karın içi lenf bezlerine yayılımı; evre IV ise yaygın hastalığı tanımlar². Diğer alt tiplerde Ann Arbor/Lugano sistemi uygulanır.

MALT lenfoma için geliştirilen MALT-IPI üç ölçüte dayanır: 70 yaşın üzeri, evre III–IV ve yüksek LDH. Bu ölçütlere göre beş yıllık olaysız sağkalım düşük, orta ve yüksek risk gruplarında sırasıyla yüzde 70, 56 ve 29 bulunmuştur². Splenik tip için de hemoglobin, trombosit, LDH ve dalak dışı lenf bezi tutulumuna dayanan puanlar vardır. Ulusal kılavuz, tedavi seçiminin henüz bu puanlara göre yapılmadığını vurgular².

Mide lenfoması (MALT lenfoma) H. pylori tedavisiyle geriler mi?

Evet, birçok hastada geriler. H. pylori pozitif ve mideye sınırlı MALT lenfomada başlangıç tedavisi, mide asidini azaltan ilaçlarla birlikte verilen antibiyotik tedavisidir (eradikasyon)¹. ESMO 2025 kılavuzu bu tedaviyi mide MALT lenfoması olan bütün hastalara önerir⁶. Bu tedaviyle lenfomaların önemli bir kısmı birkaç ay içinde kaybolur. Yanıt yavaş gelebilir; tam yanıta ulaşmak 12–18 ayı bulabildiği için erken dönemde "tedavi başarısız" denmez¹².

Antibiyotik bitiminden en az 6 hafta sonra, mide koruyucu ilaçlar da iki hafta kesildikten sonra, mikrobun yok edilip edilmediği nefes testiyle kontrol edilir. Başarısızlıkta ikinci bir antibiyotik rejimi verilir. Ulusal kılavuz, ülkemizde bazı H. pylori suşlarında klaritromisin, metronidazol ve levofloksasin direncinin yüzde 30'a varabildiğini; bu nedenle ilaç seçiminde yerel direncin dikkate alınmasını önerir².

ESMO 2025'e göre kontrol endoskopisi ve biyopsi altı ay sonra yapılabilir; lenfoma saptanmazsa iki yıl boyunca altı ayda bir, sonra 12–18 ayda bir tekrarlanır⁶.

Mikrop yok edildiği hâlde lenfoma belirti verirse, hızla ilerlerse, mide duvarında derine ya da lenf bezlerine yayılmışsa veya t(11;18) varsa tutulu alana radyoterapi önerilir¹⁶. Deneyimli merkezlerde bu yöntemle yüksek oranda uzun süreli hastalık kontrolü sağlanır². Belirti vermeyen, kalıcı ama ilerlemeyen hastalıkta altı ayda bir endoskopiyle izlem de mümkündür²⁶. H. pylori negatif hastalarda da eradikasyon denenir, yanıt olmazsa radyoterapiye geçilir²⁶. Mide çok odaklı tutulduğu için cerrahi önerilmez; yalnızca kanama veya delinme gibi komplikasyonlarda uygulanır².

Splenik marjinal zon lenfoma nasıl tedavi edilir?

Belirti vermeyen ve kan değerleri kötüleşmeyen hastalar tedavisiz izlenir¹². Hepatit C saptanırsa antiviral tedavi verilir; bu tedavi lenfomayı da geriletebilir¹⁶. Dalak büyümesine bağlı yakınma ya da ilerleyen kan değeri düşüklüğü varsa tedavi gerekir.

NCCN'nin 2026 rehberi ve ESMO'nun 2025 kılavuzu bu durumda çoğu hasta için yalnız rituksimab uygulanmasını tercih edilen tedavi olarak gösterir. Dalağın alınması (splenektomi), rituksimabın uygun olmadığı ya da yetersiz kaldığı seçilmiş hastalarda düşünülür¹⁶. 2020 tarihli ulusal kılavuz ise büyük lenf bezi kitlesi eşlik etmeyen ve ameliyata uygun hastalarda splenektomiyi öne çıkarır. Aynı kılavuz rituksimabla yüzde 90'a varan yanıt elde edildiğini, splenektomi sonrasında da kan değerlerinin yıllarca düzelebildiğini belirtir². Türkiye'deki çok merkezli çalışmada hastaların yaklaşık yarısında başlangıç tedavisi splenektomi olmuştur⁷. Seçim yaşınıza, genel sağlığınıza ve eşlik eden hastalıklara göre yapılır.

Marjinal zon lenfoma tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi kararını belirleyen faktörler

Lenfomanın yeri, ne kadar yayıldığı, belirtiler ve eşlik eden enfeksiyonlar tedavi yolunu çizer. Yavaş seyirli olduğu için yaygın hastalıkta bile belirti yoksa izle-bekle uygun olabilir¹.

Sınırlı evrede radyoterapi ve cerrahi

Mide dışındaki MALT lenfomada, organa sınırlı hastalıkta tercih edilen tedavi tutulu alana radyoterapidir. Deri, akciğer, meme, tiroit ve bağırsak gibi bölgelerde cerrahi bir seçenek olabilir¹. Göz çevresi tutulumunda Chlamydia psittaci'ye yönelik antibiyotik denenebilir; yanıt 3–12 ayda ortaya çıkabilir².

İleri evrede anti-CD20 temelli tedavi

Belirti, organ baskısı, kanama, büyük kitle ya da hızlı ilerleme varsa sistemik tedavi başlar. Tercih edilen seçenekler bendamustin, CHOP ya da CVP ile birlikte rituksimab veya yalnız rituksimabdır; lenalidomid ile rituksimab diğer seçeneklerdendir¹. ESMO 2025 bu listeye rituksimab-klorambusil birleşimini de ekler⁶. Antrasiklin içeren rejimler yüksek tümör yükü ya da dönüşüm durumları için saklanır². Bu ilaçların genel özellikleri akıllı ilaç tedavisi sayfasında anlatılır.

Nükste BTK inhibitörleri ve CAR-T

İkinci ve sonraki basamaklarda BTK inhibitörü zanubrutinib tercih edilen seçenekler arasındadır; akalabrutinib ve pirtobrutinib diğer BTK inhibitörleridir¹. Birinci remisyonu 24 aydan uzun sürmüş hastalarda önceki kemoimmünoterapi tekrarlanabilir². En az iki basamak sistemik tedaviden sonra CD19'a yönelik CAR-T hücre tedavisi uygulanabilir; nadiren kök hücre nakli de gündeme gelir¹. Ülkemizde bu ilaçlara erişim ve geri ödeme durumu değişkenlik gösterebilir.

Yan etkiler ve destek tedavisi

Rituksimab içeren tedaviler geçirilmiş hepatit B'yi alevlendirebilir. Bu nedenle tedavi öncesi hepatit B testleri yapılır; pozitifse virüs yükü ölçülür ve gastroenteroloji görüşü alınır². Türkiye'deki splenik tip çalışmasında hepatit B pozitif bütün hastalar koruyucu antiviral ilaç almıştır⁷. Kullandığınız ilaçları, bitkisel ürünleri ve takviyeleri ekibinize bildirmeniz, ilaç etkileşimlerini önlemek için önemlidir¹.

Seyir ve yaşam beklentisi

Marjinal zon lenfoma çoğu hastada yavaş seyreder ve uzun süre kontrol altında tutulabilir. NCCN, mümkün olan durumlarda tedavinin amacının iyileşme olduğunu belirtir¹. 70 yaş ve üzeri olmak, ileri evre ve yüksek LDH seyri olumsuz etkileyen ölçütlerdir⁸. Türkiye'deki splenik tip çalışmasında tahmini üç yıllık sağkalım yüzde 84,8, on yıllık sağkalım yüzde 68,9 olmuştur⁷.

Mide dışı MALT lenfoma tedaviden yıllar sonra geri dönebilir⁸. Az sayıda hastada lenfoma daha hızlı büyüyen bir tipe, çoğunlukla diffüz büyük B hücreli lenfomaya dönüşür ve tedavisi ona göre planlanır¹. Biyopsi örneğinde büyük hücrelerin yüzde 20'yi aşan tabakalar oluşturması bu dönüşümü düşündürür².

Tedavi sonrası takip ve günlük yaşam

Tedavi sonrası genellikle 5 yıl boyunca 3–6 ayda bir, sonrasında yılda bir muayene ve kan testi yapılır¹. Mide MALT lenfomasında takip endoskopik biyopsilerle yapılır; ulusal kılavuz tedaviyi izleyen iki yılda daha sık, sonrasında daha seyrek endoskopi önerir². Sjögren veya Hashimoto gibi eşlik eden otoimmün hastalıkların ilgili uzmanlıkla birlikte izlenmesi yararlıdır.

Bazı tedaviler doğurganlığı etkileyebilir ve gelişmekte olan bebeğe zarar verebilir. Bu nedenle tedavi öncesinde doğurganlığın korunması, tedavi süresince de etkin gebelikten korunma konuşulmalıdır¹.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Endoskopide lenfoma şüphesi bildirilmesi, açıklanamayan dalak büyümesi, kan sayımında süren lenfosit artışı ya da kan değerlerinde düşme, tükürük bezi veya göz çevresinde geçmeyen şişlik değerlendirilmesi gereken durumlardır. Sjögren sendromu olan kişilerde tükürük bezinde yeni ve kalıcı büyüme de önemsenmelidir. Bu belirtileriniz varsa bir hekime ya da hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.