Lenfoma (Lenf Kanseri): Türleri, Belirtileri ve Tedavisi

Lenfoma nedir?

Lenfoma, bağışıklık sisteminin bir parçası olan lenfositlerin kontrolsüz çoğalmasıyla ortaya çıkan bir kanser türüdür¹. Hastalıklı hücreler en sık lenf bezlerinde birikir; dalak, kemik iliği ve lenf sistemi dışındaki organlar da tutulabilir. Halk arasında "lenf kanseri" ya da "lenf bezi kanseri" diye anılır. Lösemi ve multipl miyelomla birlikte kan kanseri başlığı altında değerlendirilir.

Lenf sistemi ve lenfositler

Lenf sistemi, dokular arasındaki sıvıyı toplayıp kana geri taşıyan ince damarlardan ve bu damarların yol boyunca uğradığı lenf bezlerinden oluşur. Dalak, timus, bademcikler ve kemik iliği de bu ağın parçasıdır¹. Lenf bezleri bir süzgeç gibi çalışır: mikroplar ve yabancı maddeler burada yakalanır, bağışıklık yanıtı burada başlatılır.

Lenfositler, beyaz kan hücrelerinin (lökositlerin) bir alt grubudur. B lenfositleri antikor üretir; T lenfositleri ve doğal öldürücü (NK) hücreler ise enfekte ya da bozulmuş hücreleri doğrudan ortadan kaldırır¹. Lenfoma, bu hücrelerden birinin genetik hasar biriktirip durmadan bölünmesiyle başlar. Hastalığın hangi hücreden ve hangi olgunlaşma basamağından çıktığı, lenfomanın türünü belirler².

Ne kadar sık görülür?

Sağlık Bakanlığı'nın 2022 yılı verilerine göre Türkiye'de o yıl 1.761 kişiye Hodgkin lenfoma, 5.591 kişiye non-Hodgkin lenfoma tanısı konmuştur³. Non-Hodgkin lenfoma, ülkemizde en sık görülen kanserler sıralamasında erkeklerde 8., kadınlarda 9. sıradadır³. Aynı raporda 15–24 yaş grubunda Hodgkin lenfoma, erkeklerde testis kanserinden, kadınlarda tiroit kanserinden sonra ikinci sırada yer alır³. Non-Hodgkin lenfoma ise yaş ilerledikçe daha sık görülür¹.

Lenfoma türleri

Lenfomalar, Dünya Sağlık Örgütü'nün 2022'de yayımlanan 5. baskı sınıflamasına (WHO-HAEM5) ve aynı yıl yayımlanan Uluslararası Konsensüs Sınıflaması'na (ICC) göre adlandırılır²⁴. İki sistem büyük ölçüde örtüşür; birkaç alt tipin adı farklıdır. Patoloji raporunda öncelikle üç soru yanıtlanır: hastalık Hodgkin mi, non-Hodgkin mi; B hücresinden mi, T/NK hücresinden mi kaynaklanıyor; yavaş mı, hızlı mı seyrediyor?

Tablodaki gruplandırma ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'nün hasta bilgilendirme metnindeki ayrımı esas alır¹. Aşağıda her bir ana türün kısa özeti ve ayrıntılı sayfasına bağlantı yer alıyor.

Hodgkin lenfoma

Hodgkin lenfoma, mikroskopta Hodgkin ve Reed-Sternberg hücreleri denen iri hücrelerle tanınır. Olguların yaklaşık %95'i klasik tiptir, yaklaşık %5'i nodüler lenfosit baskın tiptir⁵. Hastalık genç erişkinlikte ve 55 yaş sonrasında iki ayrı sıklık tepesi yapar; çoğu zaman boyunda ya da göğüs boşluğunun ortasında (mediasten) büyüyen lenf bezleriyle ortaya çıkar⁵. Tedavi seçiminde PET-BT ile ölçülen yanıt yol gösterir; güncel tedavilerle hastaların büyük çoğunluğunda kalıcı iyileşme sağlanır⁵.

Non-Hodgkin lenfoma

Non-Hodgkin lenfoma (Hodgkin dışı lenfoma), Hodgkin lenfoma dışında kalan bütün lenfoma türlerini kapsayan geniş bir gruptur. Hastalık B lenfositlerinden ya da T/NK hücrelerinden kaynaklanabilir¹. Bu çatının altında yıllarca tedavi gerektirmeyen türler de, birkaç hafta içinde belirgin büyüyen türler de bulunur. Bu yüzden "non-Hodgkin lenfoma" tanısı kendi başına yeterli bilgi vermez; alt tipin patoloji raporunda açıkça yazılması gerekir.

Diffüz büyük B hücreli lenfoma

Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL), erişkin lenfomalarının yaklaşık üçte birini oluşturur ve en sık görülen türdür⁶. Hızlı seyirlidir; lenf bezleri kısa sürede büyür ve dalak, karaciğer, kemik iliği gibi organlar da tutulabilir¹. Tedavinin temelinde anti-CD20 antikor içeren kemoimmünoterapi vardır. Hastaların çoğu birinci basamak tedaviyle iyileşir; tekrarlayan hastalıkta CAR-T hücre tedavisi ve bispesifik antikorlar kullanılır⁶.

Foliküler lenfoma

Foliküler lenfoma, yavaş seyirli lenfomalar içinde en sık görülen türdür ve hastaların çoğu tanı anında 50 yaşın üzerindedir¹. Genellikle yıllar içinde büyüyen lenf bezleriyle fark edilir. Belirti vermeyen ve organlara zarar vermeyen hastalıkta tedaviye hemen başlanmayabilir; düzenli kontrollerle izlenir. Zaman içinde daha hızlı seyirli bir lenfomaya dönüşebildiği için izlem önemlidir¹.

Mantle hücreli lenfoma

Mantle hücreli lenfoma, çoğunlukla orta ve ileri yaştaki erişkinlerde görülen bir B hücreli lenfomadır. Hastalıklı hücrelerde siklin D1 adlı protein fazla yapılır; bu özellik tanıda yol göstericidir¹. Klasik formu hızlı seyirli kabul edilir. Kanda, kemik iliğinde ve dalakta yerleşen, lenf bezi büyümesi az olan bir alt formu ise daha yavaş ilerleyebilir².

Marjinal zon lenfoma

Marjinal zon lenfoma, yavaş seyirli B hücreli lenfomalardan oluşan bir ailedir. Mide başta olmak üzere organların mukozasından gelişen MALT lenfoma, dalakta başlayan splenik tip ve lenf bezlerinden kaynaklanan nodal tip başlıca biçimleridir¹. Mide MALT lenfomasında Helicobacter pylori enfeksiyonu sık eşlik eder; tedavi bu bakterinin antibiyotiklerle yok edilmesiyle başlar¹.

T hücreli lenfomalar

T hücreli lenfoma grubu, T lenfositlerinden ya da NK hücrelerinden kaynaklanan türleri kapsar¹. Lenf bezlerinde başlayan periferik T hücreli lenfoma, anaplastik büyük hücreli lenfoma ve deride başlayan mikozis fungoides bu grubun örnekleridir. Sınıflamada meme implantı çevresinde gelişen nadir bir anaplastik büyük hücreli lenfoma türü de ayrı bir başlık olarak tanımlanmıştır². Alt tipler arasında seyir ve tedavi belirgin biçimde ayrışır.

Waldenström makroglobulinemisi

Waldenström makroglobulinemisi (lenfoplazmasitik lenfoma), kanda IgM tipi monoklonal antikorun aşırı miktarda yapıldığı yavaş seyirli bir B hücreli lenfomadır¹. Fazla IgM kanın sıvı kısmını koyulaştırarak baş ağrısı, baş dönmesi, görme ve işitme sorunları ya da el ve ayaklarda uyuşmaya yol açabilir. Bazı hastalarda hiçbir belirti yoktur; hastalık başka bir nedenle yapılan kan tahlilinde fark edilir¹.

Kronik lenfositik lösemi ve küçük lenfositik lenfoma

Kronik lenfositik lösemi (KLL) ve küçük lenfositik lenfoma, WHO-HAEM5'te aynı hastalığın iki görünümü olarak, ortak bir başlık altında yer alır. Hastalıklı hücreler kanda belirgin olarak artmışsa KLL, ağırlıklı olarak lenf bezlerinde bulunuyorsa küçük lenfositik lenfoma adı kullanılır². Hastalık lösemi sayfaları arasında ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.

Yavaş seyirli ve hızlı seyirli lenfoma ne demek?

Yavaş seyirli (indolent) lenfomalar aylar ya da yıllar içinde ilerler ve uzun süre belirti vermeyebilir. Hızlı seyirli (agresif) lenfomalar ise haftalar içinde büyüyebilir ve şikâyetler daha belirgindir¹. Bu ayrım tedavi zamanlamasını doğrudan etkiler: yavaş seyirli bir lenfomada izlem bir tedavi stratejisidir, hızlı seyirli bir lenfomada ise tedavi tanıdan kısa süre sonra başlar. Yavaş seyirli bir lenfoma zamanla hızlı seyirli bir türe dönüşebilir; buna transformasyon denir¹.

Lenfoma belirtileri

Lenfoma belirtileri hastalığın türüne ve tuttuğu bölgeye göre değişir¹. Belirtilerin hiçbiri lenfomaya özgü değildir; aynı yakınmalar enfeksiyonlarda ve başka hastalıklarda da görülür.

Ağrı yapmayan lenf bezi büyümesi

En sık belirti boyunda, koltuk altında ya da kasıkta ele gelen ve birkaç hafta içinde kaybolmayan şişliktir¹⁵. Bu şişlik çoğu zaman ağrı yapmaz ve fark edilmeden büyüyebilir. Göğüs ya da karın içindeki lenf bezleri dışarıdan ele gelmez; öksürük, nefes darlığı, göğüs ya da karın ağrısıyla kendini gösterebilir¹⁵. Lenf bezlerinin hangi durumlarda incelenmesi gerektiği lenf bezi şişmesi sayfasında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

B semptomları

Lenfomada "B semptomları" adı verilen üç genel belirti özel önem taşır. Bunlar başka bir nedenle açıklanamayan ve tekrarlayan 38 °C üzeri ateş, geceleri tekrarlayan yoğun terleme ve son altı ayda vücut ağırlığının %10'undan fazlasının istemeden kaybedilmesidir⁷. Hodgkin lenfomada bu belirtiler evre bilgisine "B" harfi olarak eklenir; non-Hodgkin lenfomada ise kaydedilir ama evrenin parçası sayılmaz⁸. Yorgunluk ve iştahsızlık da sık görülür¹.

Kaşıntı ve alkolle gelen ağrı

Kaşıntı, lenfomanın daha az bilinen belirtilerindendir¹⁵. Hodgkin lenfomada nadiren alkol aldıktan sonra büyümüş lenf bezlerinde ağrı tarif edilir⁵. Bu iki belirti, açıklanamayan bir lenf bezi büyümesiyle birlikte görüldüğünde hekimin dikkatini lenfomaya yöneltir.

Organ tutulumuna bağlı belirtiler

Lenfoma lenf bezleri dışındaki organlara da yayılabilir ya da doğrudan bir organda başlayabilir. Göğüs boşluğundaki büyük kitleler öksürük ve nefes darlığına, karın içindeki tutulum karın ağrısı ve şişkinliğe, kemik tutulumu kemik ağrısına yol açabilir¹⁵. Dalak da sık tutulan organlardandır¹; dalağın büyümesine yol açan nedenler dalak büyümesi sayfasında anlatılmıştır.

Risk faktörleri

Lenfoma tanısı alan kişilerin çoğunda belirgin bir neden bulunamaz. Bilinen risk faktörleri daha çok non-Hodgkin lenfoma için tanımlanmıştır¹⁶:

• Bağışıklığı zayıflatan durumlar: doğuştan bağışıklık yetmezlikleri, HIV enfeksiyonu, organ nakli sonrası kullanılan bağışıklık baskılayıcı ilaçlar
• B lenfositlerini uyaran otoimmün hastalıklar: Sjögren sendromu, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit
• Enfeksiyonlar: Epstein-Barr virüsü (EBV), HIV, hepatit B ve C, insan T hücreli lösemi virüsü tip 1 (HTLV-1), mide MALT lenfomasında Helicobacter pylori
• Ailede non-Hodgkin lenfoma öyküsü
• Uzun süreli kimyasal maruziyet: trikloretilen, benzen, bazı tarım ilaçları ve yabani ot ilaçları

Risk faktörlerinden birini taşımak lenfoma gelişeceği anlamına gelmez. Bu kişilerin büyük çoğunluğunda hastalık hiç ortaya çıkmaz; lenfoma, bilinen hiçbir risk faktörü olmayan kişilerde de gelişebilir¹.

Lenfoma tanısı

Lenfoma tanısı, şüpheli dokudan alınan örneğin patolojik incelemesiyle konur⁸. Kan tahlilleri ve görüntüleme yöntemleri yol gösterir, ancak tanının yerini tutmaz.

Neden biyopsi şarttır?

Şüpheli lenf bezinin bütünüyle, küçük bir cerrahi girişimle çıkarılması (eksizyonel biyopsi) tercih edilen yöntemdir. Bu mümkün değilse kalın iğne biyopsisiyle birkaç doku silindiri alınır⁸⁵. İnce iğne aspirasyonu yalnızca dağınık hücreler sağlar ve lenf bezinin iç yapısını göstermez. Bu nedenle lenfoma tanısı ve alt tipin belirlenmesi için yeterli kabul edilmez⁵.

Patoloji, immünohistokimya ve genetik testler

Alınan doku, lenfoma tanısında deneyimli bir hematopatoloji laboratuvarında incelenmelidir⁶. Hücre yüzeyindeki proteinler özel boyalarla (immünohistokimya) ya da akım sitometrisiyle gösterilir. Böylece hücrenin B mi, T mi olduğu ve hangi alt tipe uyduğu belirlenir. Büyük B hücreli lenfomalarda FISH testiyle MYC, BCL2 ve BCL6 genlerindeki yer değiştirmeler araştırılır; bu bilgi tedavi seçimini etkiler⁶.

PET-BT, kemik iliği ve diğer tetkikler

Tanı konduktan sonra hastalığın yayılımı belirlenir. Florodeoksiglukoz (FDG) adlı işaretli şekeri tutan lenfomalarda PET-BT standart yöntemdir; FDG tutmayan türlerde kontrastlı bilgisayarlı tomografi kullanılır⁸. PET-BT kemik iliği tutulumunu da yüksek duyarlılıkla gösterir. Bu nedenle Hodgkin lenfomada kemik iliği biyopsisi rutin olarak gerekmez; diffüz büyük B hücreli lenfomada ise yalnızca seçilmiş durumlarda yapılır⁸⁵⁶.

Tedavi öncesinde tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer testleri, hepatit B, hepatit C ve HIV testleri istenir. Kalp işlevi değerlendirilir; çocuk sahibi olmak isteyen hastalara tedavi başlamadan doğurganlığın korunması konusunda danışmanlık verilir⁵. Anti-CD20 antikor kullanılacak hastalarda geçirilmiş hepatit B enfeksiyonu tedavi sırasında yeniden alevlenebilir. Bu yüzden tedavi öncesinde tarama yapılır, gerekirse koruyucu antiviral ilaç başlanır⁷.

Lenfoma kanda çıkar mı?

Çoğu lenfoma rutin kan tahliliyle tanınamaz. Hemogramda kansızlık ya da lenfosit sayısında değişiklik, biyokimyada laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekliği görülebilir; sedimantasyon da yükselebilir⁶⁵. Ancak bu bulgular enfeksiyon ve iltihabi hastalıklarda da sık görülür.

Kronik lenfositik lösemi gibi bazı türlerde hastalıklı hücreler kanda dolaşır ve akım sitometrisiyle saptanır². Normal bir kan tahlili lenfomayı dışlamaz; büyümeye devam eden bir lenf bezi varsa doku incelemesi gerekir.

Evreleme: Lugano sınıflaması

Evre, lenfomanın vücutta ne kadar yayıldığını gösterir. Bugün kullanılan Lugano sınıflaması, eski Ann Arbor sisteminin PET-BT dönemine uyarlanmış biçimidir⁸.

Bademcikler, Waldeyer halkası ve dalak bu sistemde lenf dokusu sayılır⁸. Evre kendi başına tedaviyi belirlemez; alt tip, risk skorları ve kişinin genel durumu birlikte değerlendirilir. Örneğin diffüz büyük B hücreli lenfomada Uluslararası Prognostik İndeks (IPI) kullanılır⁶. Evre IV her zaman kötü sonuç anlamına gelmez: ileri evre Hodgkin lenfomalı, 60 yaş ve altındaki erişkinlerin katıldığı büyük bir çalışmada 5 yıllık sağkalım %98 bulunmuştur⁵.

Tedavi sırasında ve sonunda yapılan PET-BT, Deauville adı verilen 5 puanlı bir ölçekle yorumlanır. Puan, lenfoma odağındaki şeker tutulumunun göğüs ortasındaki büyük damarlar ve karaciğerle karşılaştırılmasıyla verilir; 1–3 puan genellikle "metabolik tam yanıt" kabul edilir⁸.

Tedavi ilkeleri

Lenfoma tedavisi alt tipe göre büyük farklılık gösterir. Karar verilirken alt tip, evre, risk skorları, yaş, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilir⁶⁵. Aşağıdaki yaklaşımlar ayrı ayrı ya da bir arada kullanılabilir.

Tablodaki bilgiler Avrupa Hematoloji Derneği'nin büyük B hücreli lenfoma ve Hodgkin lenfoma kılavuzlarına ve ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'nün özetine dayanır⁶⁵¹. Antikorlar, bağışıklık tedavileri ve ağızdan alınan ilaçların çalışma biçimi akıllı ilaç tedavisi sayfasında anlatılmaktadır. Otolog kök hücre nakli ve CAR-T hücre tedavisi bu alanda yetkilendirilmiş nakil ve hücresel tedavi merkezlerinde uygulanır. Yeni ilaçların ve hücresel tedavilerin ülkemizde ruhsat ve geri ödeme koşulları zaman içinde değiştiği için erişim durumu değişkenlik gösterebilir.

Tedavi süresince enfeksiyondan korunma, aşılar, bulantı ve yorgunluğun yönetimi gibi destek tedavileri de planın parçasıdır⁶. Bazı yoğun kemoterapi kombinasyonlarında ateşli nötropeni (beyaz küre düşüklüğüyle birlikte ateş) riski yüksektir; koruyucu ilaçlar bu riski azaltmak için kullanılır⁵.

İyileşme şansı neye bağlıdır?

Hastalığın beklenen seyri türden türe çok farklıdır. Diffüz büyük B hücreli lenfomada hastaların çoğu birinci basamak tedaviyle iyileşir; yaklaşık %30–40'ında hastalık dirençli kalır ya da tekrarlar⁶. Tedavi bittikten sonra 2 yıl boyunca hastalıksız kalan DBBHL hastalarında genel sağkalım, aynı yaştaki genel nüfusa benzer hâle gelir⁶. Bu oranlar büyük hasta gruplarından elde edilen verilerdir; her bireyin seyri yaşa, alt tipe ve tedaviye yanıta göre değişir.

Lenfoma ile yaşam ve hasta destek kaynakları

Lenfoma tanısı yalnızca tedavi kararlarını değil iş, aile ve gelecek planlarını da etkiler. Tedavi sonrası kontrollerin amacı hastalığın tekrarını erken fark etmenin yanında kalp, tiroit, doğurganlık ve ikincil kanserler gibi geç etkileri izlemektir⁵⁶. Belirti yokken düzenli aralıklarla PET-BT çekilmesi önerilmez; görüntüleme yeni bir yakınma ya da muayene bulgusu olduğunda planlanır⁸.

Kaygı, uyku sorunları ve tekrarlama korkusu tedavi sonrasında da sürebilir. Avrupa kılavuzları ruhsal sıkıntının tedavinin her aşamasında sorgulanmasını ve gerektiğinde psikolojik destek sunulmasını önerir⁶. Bu yakınmalarınızı kontrollerde paylaşmanız, uygun desteğe ulaşmanızı kolaylaştırır.

Güvenilir bilgi kaynakları arasında Türk Hematoloji Derneği'nin hasta bilgilendirme sayfaları ve Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü'nün kanser bilgi sayfaları yer alır. Lenfoma hastalarına ve yakınlarına yönelik bilgilendirme çalışmaları yürüten hasta ve hekim dernekleri de bulunmaktadır.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Aşağıdaki durumlar mutlaka lenfoma anlamına gelmez, ancak nedeninin araştırılması gerekir¹:

• Boyun, koltuk altı ya da kasıkta birkaç haftadır süren ve küçülmeyen şişlik
• Açıklanamayan ateş, geceleri yoğun terleme ya da son aylarda belirgin kilo kaybı
• Nedeni bulunamayan, uzun süren kaşıntı ya da halsizlik
• Kan tahlilinde açıklanamayan kansızlık, lenfosit sayısında değişiklik ya da görüntülemede dalak büyümesi

Bu yakınmaların nedeni çoğunlukla aile hekimi ya da iç hastalıkları uzmanı tarafından araştırılır. Biyopsiyle lenfoma tanısı konduğunda tedavi planlaması hematoloji uzmanlarınca yapılır. Bu belirtileriniz varsa bir hekime ya da hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.