Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli

Derin ven trombozu nedir?

Derin ven trombozu (DVT), toplardamarlar içinde kan pıhtısı oluşmasıdır. En sık bacağın, baldırın ve kalçanın derin yerleşimli toplardamarlarında görülür; bu nedenle halk arasında "bacakta pıhtı" olarak da bilinir¹. Pıhtı damar içinde kanın akışını engeller ve bacakta şişlik ile ağrıya yol açar.

Pıhtının bir parçası koparak kan akımıyla akciğere ulaşabilir. Akciğer atardamarını tıkayan bu duruma pulmoner emboli (akciğer embolisi) denir. Pulmoner embolilerin büyük çoğunluğu bacaktaki bir pıhtıdan kaynaklanır¹.

Derin ven trombozu ve pulmoner emboli aynı hastalığın iki yüzü sayılır ve birlikte venöz tromboembolizm olarak adlandırılır. Bu hastalığa yatkınlık yaratan kalıtsal ve edinsel durumlar trombofili başlığı altında toplanır.

Hekimler bacaktaki pıhtıyı yerine göre ikiye ayırır. Diz arkasındaki toplardamar ve üzerindeki pıhtılar proksimal, baldırla sınırlı olanlar distal derin ven trombozu olarak adlandırılır². Proksimal pıhtılarda akciğere pıhtı atma olasılığı daha yüksek olduğu için tanı ve tedavi algoritmaları bu ayrımı esas alır.

Ne kadar sık görülür?

Derin ven trombozu her yıl yaklaşık 1000 kişiden birinde ortaya çıkar¹. Risk ileri yaşla birlikte artar. Hematoloji açısından önemli olan, nedeni bulunamayan, tekrarlayan ya da alışılmadık yerde gelişen pıhtılardır; bu sayfa bu gruplara ayrıca değinir.

Nedenleri ve risk faktörleri

Pıhtı çoğu zaman birden fazla etkenin bir araya gelmesiyle oluşur. Kılavuzlar risk etkenlerini geçici ve kalıcı olarak ayırır; bu ayrım tedavi süresini de belirler³².

NICE, son 3 ay içinde büyük ve geçici bir risk etkeniyle gelişen pıhtıyı "tetiklenmiş" (provoke), böyle bir etken olmadan gelişeni "nedeni bilinmeyen" pıhtı olarak tanımlar². Bu ayrım, tedavinin ne kadar süreceğine ilişkin kararın temelidir.

Kan hastalıkları ayrı bir dikkat gerektirir. Antifosfolipid sendromu hem toplardamar hem atardamar pıhtısına yol açabilir ve tedavisi farklıdır. Bazı ilaçlar da risk yaratır; Türk Hematoloji Derneği bunlar arasında eritropoetin, tamoksifen ve talidomidi sayar¹.

Belirtileri nelerdir?

Bacakta pıhtı belirtileri

Derin ven trombozunun sık görülen belirtileri, pıhtının bulunduğu bacakta şişlik, ağrı, ısı artışı ve kızarıklıktır¹. Belirtiler genellikle bir bacakta, çoğunlukla baldırda ya da uylukta ortaya çıkar. Bazı kişilerde belirgin bir yakınma olmaz ve pıhtı, akciğer embolisi geliştiğinde fark edilir.

Pulmoner emboli belirtileri

Akciğer embolisinin başlıca belirtileri aniden başlayan nefes darlığı, nefes alırken artan göğüs ağrısı ve öksürükle kan gelmesidir⁴. Bu belirtilere bacakta şişlik ve ağrı eşlik edebilir.

Bu tablo pulmoner emboliyi ya da başka ciddi bir durumu gösterebilir ve beklemeden değerlendirilmelidir⁴.

Tanı nasıl konur?

Bacakta şişlik ve ağrının pek çok nedeni olduğu için tanı yalnızca muayeneyle konmaz. NICE kılavuzu adım adım bir yaklaşım önerir². Önce Wells puanı adı verilen bir puanlamayla pıhtı olasılığı "yüksek" ya da "düşük" olarak sınıflandırılır. Ardından olasılığa göre kan testi ve görüntüleme seçilir.

Olasılık yüksekse ve görüntüleme hemen yapılamıyorsa, sonuç beklenirken kan sulandırıcıya başlanabilir². D-dimer yüksekliği kendi başına tanı koydurmaz; bu nedenle olasılığı yüksek hastalarda doğrudan görüntülemeye geçilir².

Pulmoner embolide risk sınıflaması

Pulmoner embolinin ağırlığı kişiden kişiye çok farklıdır. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) 2019 kılavuzu hastaları düşük, orta-düşük, orta-yüksek ve yüksek risk gruplarına ayırır⁵. Bu sınıflama tansiyon, PESI adlı klinik puan, kalbin sağ tarafının zorlanma bulguları ve kanda troponin düzeyine dayanır⁵.

Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji öncülüğündeki 2026 kılavuzu ise A'dan E'ye uzanan yeni bir "klinik kategori" sistemi getirmiştir⁶. Bu sistem, embolinin ağırlığını daha ayrıntılı derecelendirmeyi ve tedavi kararlarını buna göre vermeyi amaçlar⁶.

Sınıflama tedaviyi doğrudan etkiler. Düşük riskli seçilmiş hastalar evde tedavi edilebilir³². Dolaşımı bozan ağır embolide ise pıhtı eritici tedavi gündeme gelir³.

Tedavi

Kan sulandırıcılar

Tedavinin temeli antikoagülan, yani kan sulandırıcı ilaçlardır. Bu ilaçlar var olan pıhtıyı doğrudan eritmez; pıhtının büyümesini ve yeni pıhtı oluşmasını önler, vücudun kendi pıhtı çözme sistemine zaman kazandırır¹.

ASH'nin 2020 kılavuzu çoğu hastada ağızdan alınan yeni kan sulandırıcıları (DOAK) varfarine tercih eder³. Bu gruptaki etken maddeler apiksaban, rivaroksaban, edoksaban ve dabigatrandır.

Ağır böbrek yetmezliği, orta-ağır karaciğer hastalığı ve antifosfolipid sendromunda ise bu öneri geçerli olmayabilir³. NICE de çoğu hasta için apiksaban veya rivaroksabanı önerir; bunlar uygun değilse heparinle başlayıp başka bir ilaçla sürdürülen seçenekleri tanımlar². Ülkemizde erişim ve geri ödeme koşulları değişkendir; ilaç seçimini hekiminiz yapar.

Varfarin kullananlarda INR adlı kan testiyle doz ayarlanır; toplardamar pıhtısında hedef genellikle 2–3'tür¹³. Varfarinin etkisi bazı besinler, ilaçlar ve bitkisel ürünlerle değişebilir¹. Komplikasyonsuz derin ven trombozunda ve düşük riskli pulmoner embolide tedavinin evde yürütülmesi önerilir³. Kan sulandırıcı başlandıktan ve yakınmalar azaldıktan sonra yürümek de önerilir¹.

Pıhtı eritici tedavi ve diğer girişimler

Pıhtı eritici (trombolitik) ilaçlar güçlüdür ama kanama riski taşır. ASH kılavuzu bu tedaviyi, dolaşımı bozan pulmoner embolide güçlü biçimde önerir³. Kalbin sağ tarafında zorlanma olan ama dolaşımı stabil hastalarda ise rutin kullanımı önermez³. Derin ven trombozunun çoğunda yalnızca kan sulandırıcı yeterlidir; bacak dolaşımını tehdit eden ya da kasık toplardamarlarını tutan seçilmiş pıhtılarda damar içi girişim düşünülebilir³².

Toplardamar içine yerleştirilen süzgeçler (vena kava filtresi) ancak kan sulandırıcının kullanılamadığı durumlarda önerilir³².

Yan etkiler: kanama

Kan sulandırıcıların en önemli yan etkisi kanamadır. Burun ve diş eti kanaması, adet kanamasının artması, idrarda ya da dışkıda kan, açıklanamayan vücutta morluklar ve kırmızı ya da kahverengi kusma bu ilaçları kullananlarda dikkat edilmesi gereken belirtilerdir¹. Ani fenalık hissi, bel ya da karın ağrısı iç kanamayı düşündürebilir ve gecikmeden hekime başvurmayı gerektirir¹. Ağrı kesici gerektiğinde aspirin ve romatizma ilaçları yerine parasetamol tercih edilir¹.

Tedavi ne kadar sürmeli?

Kan sulandırıcı ne kadar kullanılır sorusunun yanıtı iki aşamalıdır. Her hastada önce 3–6 aylık bir temel tedavi dönemi uygulanır³. Bu süre sonunda tedavinin bırakılması ya da süresiz sürdürülmesi tartışılır; karar, pıhtının hangi koşulda geliştiğine ve kanama riskine göre verilir³².

Nedeni bilinmeyen pıhtıda süresiz tedavinin gerekçesi, tekrar riskinin yüksekliğidir. Tedavi bırakıldığında bu hastalarda pıhtının iki yılda yaklaşık %10, on yılda %30'un üzerinde tekrarladığı hesaplanmıştır³. Uzun süreli tedavide DOAK standart ya da azaltılmış dozda sürdürülebilir; kılavuz, bu dönemde aspirin yerine kan sulandırıcıyı tercih eder³. Süresiz tedavi kullananların genel durumu, kanama riski ve tercihleri yılda en az bir kez gözden geçirilir².

Kansere bağlı tromboz

Kanser, pıhtı riskini artıran kalıcı bir etkendir¹. NICE, aktif kanseri olan hastalarda pıhtı tedavisinin 3–6 ay sürdürülmesini ve bu sürenin sonunda yeniden değerlendirilmesini önerir². Bu hastalarda DOAK kullanımı düşünülebilir; ilaç seçiminde tümörün yeri, kanser ilaçlarıyla etkileşimler ve kanama riski hesaba katılır².

Nedeni bilinmeyen bir pıhtı sonrasında kanser kaygısı sık yaşanır. NICE bu durumda öykü, muayene ve temel kan testlerini yeterli görür; belirti ya da bulgu yoksa ileri kanser taraması önermez².

Gebelikte ve doğum sonrası tromboz

Gebelikte pıhtı tedavisinde düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanılır. Varfarin ve yeni kan sulandırıcılar bebeğe geçebildiği için gebelikte tercih edilmez⁷. Düşük riskli gebelerde tedaviye evde başlanabilir⁷. Tedavi dozunda heparin kullanan gebelerde doğumun planlanması ve ilacın doğumdan önce kesilmesi önerilir⁷.

Emzirme döneminde heparinler ve varfarin güvenli kabul edilir, yeni kan sulandırıcılar ise önerilmez⁷. Daha önce pıhtı geçirmiş kadınlarda sonraki gebelikte doğum sonrası koruyucu tedavi güçlü biçimde önerilir. Önceki pıhtı nedensiz ya da hormona bağlıysa gebelik boyunca da koruma önerilir⁷.

Olağandışı yerleşimli trombozlar

Pıhtı bazen bacak dışındaki toplardamarlarda gelişir. Beyin toplardamarları (serebral venöz sinüs trombozu) ile karaciğer, dalak ve bağırsak toplardamarları (splanknik ven trombozu) bu grubun başlıca örnekleridir⁸. Böyle bir pıhtının arkasında bir kan hastalığı bulunabilir.

İngiliz Hematoloji Derneği bu hastalarda şu değerlendirmeleri önerir⁸: kan sayımında anormallik varsa miyeloproliferatif hastalıklar için gen testleri, belirgin bir neden yoksa kan sayımı normal olsa bile JAK2 mutasyonu araştırması, kan hücrelerinde düşüklük ya da hemoliz (alyuvarların yıkımı) bulgusu varsa PNH hastalığı testi ve antifosfolipid antikorları. Derlenen verilerde, karın içi toplardamar pıhtısı geçiren PNH hastalarının yaklaşık %19'unda bu pıhtı PNH tanısından önce ortaya çıkmıştır⁸.

Ne zaman hematolojik değerlendirme gerekir?

Her pıhtıda trombofili testi gerekmez. NICE, ameliyat gibi belirgin bir nedene bağlı pıhtıda trombofili testi yapılmamasını ve kan sulandırıcı kullanmaya devam eden kişilerde kalıtsal testlerin istenmemesini önerir². Nedeni bilinmeyen pıhtıda tedavinin kesilmesi planlanıyorsa antifosfolipid antikorlarına bakılması düşünülebilir². Aynı durumda birinci derece akrabasında pıhtı öyküsü olanlarda faktör 5 Leiden mutasyonu gibi kalıtsal nedenler de araştırılabilir².

Hematolojik değerlendirme özellikle şu durumlarda önem kazanır: genç yaşta nedensiz pıhtı, tekrarlayan pıhtı, kan sulandırıcı kullanırken gelişen pıhtı, alışılmadık yerleşim ve kan sayımında eşlik eden anormallik. Bu durumlarda pıhtının nedeni, tedavi süresi ve ilaç seçimi birlikte ele alınır³⁸.

Post-trombotik sendrom ve korunma

Bacaktaki pıhtıdan sonra hastaların %20–50'sinde post-trombotik sendrom gelişir: bacakta kalıcı ağrı, şişlik, ağırlık hissi ve deri değişiklikleri görülebilir. Ağır post-trombotik sendrom hastaların %5'e varan kısmında ortaya çıkar³. Pulmoner emboli sonrasında ise hastaların %5'e varan kısmında akciğer damarlarında kalıcı basınç artışı gelişebilir³.

Kompresyon çorapları post-trombotik sendromu önlemek amacıyla rutin olarak önerilmez³². Ancak bacakta şişlik ve ağrı gibi yakınmaları hafifletmek için kullanılabilir². Otururken pıhtılı bacağı yukarıda tutmak ve düzenli yürümek de rahatlama sağlar¹.

Yeni bir pıhtıdan korunmak için uzun yolculuklarda 1–2 saatte bir kalkıp yürümek, bacak kaslarını çalıştırmak, sıvı almak ve sigaradan kaçınmak önerilir¹. Kemik ve eklem ameliyatları ile kanser ameliyatlarında koruyucu kan sulandırıcı kullanımı pıhtı riskini azaltır; ameliyat sonrası erken ayağa kalkmak herkes için önerilir¹.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Bacakta şişlik ve ağrı ya da nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi belirtiler acil değerlendirme gerektirir; bu durumda hematoloji muayenesi beklenmeden acil servise başvurulmalı ya da 112 aranmalıdır. Tanı konup tedavi başladıktan sonra ise şu durumlarda hematolojik değerlendirme yararlıdır:

• nedeni bulunamayan ya da tekrarlayan pıhtı,
• beyin veya karın içi toplardamarlarında pıhtı,
• kan sulandırıcı kullanırken yeni pıhtı gelişmesi,
• pıhtıya kan sayımında anormalliklerin eşlik etmesi,
• tedavinin bırakılması ya da sürdürülmesi konusunda karar aşaması,
• ailede yüksek riskli trombofili bulunması veya gebelik planı.

Bu durumlardan biri sizin için geçerliyse, tedavi planınızın gözden geçirilmesi için bir hekime ya da hematolog değerlendirmesine başvurmanız önerilir.