Lösemi: Türleri, Belirtileri ve Tedavisi

Lösemi nedir?

Lösemi, kemik iliğinde kan hücresi üreten öncül hücrelerden birinin kontrolsüz çoğalmasıyla başlayan bir kanserdir. Hastalığın adı Yunanca "beyaz kan" anlamına gelen sözcükten türemiştir; çünkü sorun çoğunlukla akyuvarları (lökosit, beyaz kan hücresi) üreten hatlarda ortaya çıkar¹. Halk arasında kan kanseri denince akla gelen hastalık genellikle lösemidir, ancak kan kanserleri ailesinde lenfoma ve multipl miyelom gibi başka hastalıklar da vardır.

Sağlıklı bir kemik iliği, enfeksiyonla savaşan akyuvarları, oksijen taşıyan alyuvarları ve kanamayı durduran trombositleri dengeli biçimde üretir. Lösemide anormal hücreler iliği doldurur ve sağlıklı hücrelerin üretimini baskılar¹. Bu hücreler kana da geçer; bazen dalak, lenf bezleri, deri veya beyin-omurilik sıvısı gibi bölgelere ulaşır.

Lösemiyi diğer kan kanserlerinden ayıran özellik, hastalığın kemik iliğinde başlaması ve kanda dolaşan anormal hücrelerle kendini göstermesidir. Lenfomada ise hastalık esas olarak lenf bezlerinde ve lenf dokusunda kitle oluşturur².

Lösemi türleri

Lösemiler iki soruya verilen yanıta göre adlandırılır. Birincisi hastalığın hızıdır: akut mu, kronik mi? İkincisi kanserin hangi hücre soyundan çıktığıdır: miyeloid mi, lenfoid mi¹? Bu iki ayrım bir araya getirildiğinde dört ana tür ortaya çıkar:

Bu dört tür, adları benzese de birbirinden çok farklı hastalıklardır. Belirtileri, tanı testleri, tedavileri ve seyirleri ayrı ayrı değerlendirilir. Raporunuzda yazan tür adı, sizinle ilgili bilgiyi hangi sayfada bulacağınızı da belirler.

Akut lösemi nedir?

Akut lösemide kemik iliği, olgunlaşma yeteneğini yitirmiş genç hücrelerle (blastlarla) hızla dolar. Normalde ilikteki blast oranı çok düşüktür. Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasında kan veya ilikte blast oranının %20'ye ulaşması akut lösemi tanısı için temel ölçüttür; bazı genetik alt tiplerde daha düşük oranlar da yeterli kabul edilir³⁴. Tedavi edilmeyen akut lösemi kısa sürede ağır kansızlık, kanama ve enfeksiyonlara yol açar¹. Bu nedenle tanı ve tedavi süreci günler içinde planlanır.

Kronik lösemi nedir?

Kronik lösemide anormal hücreler büyük ölçüde olgunlaşır ve kısmen işlevlerini sürdürür. Hastalık yavaş ilerler; başlangıçta yakınma yapmayabilir¹. Kronik lenfositik lösemi tanısı alan kişilerin önemli bir kısmı, yıllarca tedavi gerektirmeden düzenli kontrollerle izlenir⁵. Kronik miyeloid lösemi ise tanı konduğunda ağızdan alınan hedefe yönelik ilaçlarla tedavi edilir⁶. "Kronik" sözcüğü, hastalığın akut lösemiye dönüşmüş biçimi anlamına gelmez; ikisi farklı hastalıklardır.

Akut miyeloid lösemi (AML)

AML daha çok ileri yaştaki erişkinlerde görülür ve sıklığı yaşla birlikte belirgin biçimde artar¹⁷. Hastalık, miyeloid soydaki genç hücrelerin olgunlaşamadan çoğalmasıyla gelişir. WHO-HAEM5, AML'yi taşıdığı genetik değişikliğe göre alt tiplere ayırır; NPM1 mutasyonu, FLT3 değişiklikleri ve kromozom yer değiştirmeleri bunların başında gelir³. Genetik sonuçlar tedavinin yoğunluğunu, hedefe yönelik ilaç seçimini ve nakil kararını doğrudan belirler⁴. Yoğun kemoterapi alabilen hastalarla almayanlar için farklı tedavi yolları vardır⁴. Ayrıntılar AML sayfasındadır.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL)

ALL, B veya T lenfositlerinin öncüllerinden gelişen akut lösemidir. Çocuklarda en sık görülen kanserdir; ancak erişkinleri de etkiler¹. WHO-HAEM5, B hücreli ALL'yi genetik özelliklerine göre alt gruplara ayırır; BCR::ABL1 füzyonu taşıyan Philadelphia pozitif ALL bunlardan biridir². Hastalık beyin-omurilik sıvısına yayılabildiği için tanı sırasında bu sıvı da incelenebilir¹. Erişkin ALL tedavisi uzun süreli ve çok aşamalıdır; kemoterapiye ek olarak alt tipe göre hedefe yönelik ilaçlar kullanılabilir¹. Erişkinlerdeki yaklaşım ALL sayfasında anlatılmaktadır.

Kronik lenfositik lösemi (KLL)

KLL, erişkinlerde en sık görülen lösemilerden biridir ve çoğunlukla orta yaş sonrasında ortaya çıkar¹. Olgun görünümlü B lenfositleri kanda, kemik iliğinde ve lenf bezlerinde birikir. Tanı genellikle kandan yapılan akım sitometri testiyle konur; kanda klonal B lenfosit sayısının 5×10⁹/L ve üzerinde olması gerekir⁵. Belirtisi olmayan erken evrede tedaviye erken başlamanın yaşam süresini uzatmadığı gösterilmiştir⁵. Tedavi; kan sayımlarında bozulma, büyüyen lenf bezleri veya hastalığa bağlı yakınmalar ortaya çıktığında başlar⁵. Ayrıntılar KLL sayfasındadır.

Kronik miyeloid lösemi (KML)

KML, 9. ve 22. kromozomlar arasındaki parça değişiminin oluşturduğu Philadelphia kromozomu ve bunun ürettiği BCR::ABL1 füzyon geniyle tanımlanır³⁶. Tanıda dalak boyutu ölçülür ve ELTS adı verilen bir risk skoru hesaplanır⁶. Tirozin kinaz inhibitörü adı verilen ağızdan ilaçlar bu genin ürettiği proteini hedef alır. Avrupa LeukemiaNet'in 2025 önerilerine göre bu ilaçlarla tedavi edilen hastaların yaşam beklentisi genel nüfusa yaklaşmıştır⁶. Uygun hastalarda yakın moleküler izlem altında ilacı bırakmak da mümkündür⁶. Ayrıntılar KML sayfasındadır.

Daha nadir lösemiler

Dört ana türün dışında kalan lösemiler daha seyrek görülür. Bazıları ayrı bir hastalık sayfasında değil, ilişkili oldukları sayfada anlatılır.

Akut promiyelositik lösemi (APL): AML'nin PML::RARA füzyonuyla tanımlanan bir alt tipidir³. Ağır kanama ve pıhtılaşma sorunlarıyla başlayabildiği için tanıdan şüphelenildiği anda acil tedavi gerektirir⁸. Tedavisinde hücrelerin olgunlaşmasını sağlayan tretinoin (ATRA) ve arsenik trioksit kullanılır⁸. Ayrıntılar AML sayfasındaki APL bölümündedir.

Tüylü hücreli lösemi: Olgun B hücrelerinden gelişen ve adını mikroskopta hücre yüzeyindeki ince, tüy benzeri uzantılardan alan bir lösemidir. WHO-HAEM5, bu hastalığı dalakla ilişkili B hücreli neoplazmlar arasında sınıflar². Hastaların en az %95'inde BRAF V600E mutasyonu bulunur². Bu bulgu tanıyı doğrulamada ve diğer dalak lenfomalarından ayırmada kullanılır².

Büyük granüler lenfositik (LGL) lösemi: T lenfositlerinden ya da doğal öldürücü (NK) hücrelerden gelişen olgun hücreli bir lösemidir². WHO-HAEM5, NK hücreli biçimi de bu adla ayrı bir hastalık olarak tanımlar². T hücreli tipte sık görülen STAT3 mutasyonu, nötrofil düşüklüğü ve daha kötü sağkalımla ilişkilidir². Daha seyrek görülen CD4 pozitif olgularda ise STAT5B mutasyonu öne çıkar².

T hücreli prolenfositik lösemi (T-PLL): Olgun T lenfositlerinden gelişen nadir bir lösemidir ve seyri hastadan hastaya değişir². Tanı, evreleme ve tedavi yanıtını standartlaştırma çalışmaları, WHO-HAEM5'te de kullanılan ortak tanı ölçütleriyle sonuçlanmıştır². Tanı ölçütleri arasında kanda 5×10⁹/L'nin üzerinde T lenfosit artışı ve TCL1A ya da MTCP1 genlerini içeren yapısal değişiklikler bulunur².

Kronik miyelomonositik lösemi (KMML): Adında "lösemi" geçse de WHO-HAEM5'te miyelodisplastik/miyeloproliferatif neoplazmlar arasında sınıflanır ve bu grubun en sık hastalığıdır³. Tanı için kanda en az 0,5×10⁹/L mutlak ve %10 oranında süregen monosit artışı gerekir³. Monosit sayısı 0,5–1,0×10⁹/L arasındaysa, ek olarak klonal bir genetik değişiklik ve en az bir hücre soyunda displazi gösterilmelidir³. Ayrıntılar miyelodisplastik sendrom sayfasındadır.

Lösemi belirtileri

Lösemi belirtilerinin çoğu, kemik iliğinin sağlıklı kan hücresi üretememesinden kaynaklanır. Alyuvar azlığı halsizlik ve nefes darlığı, sağlıklı akyuvar azlığı ateş ve enfeksiyon, trombosit azlığı ise kolay morarma ve kanama yapar¹. Sık görülen belirtiler şunlardır¹⁸:

• Dinlenmekle geçmeyen yorgunluk, halsizlik ve solukluk
• Ateş, gece terlemesi, iştahsızlık ve kilo kaybı
• Kolay morarma, diş eti veya burun kanaması, deride iğne ucu büyüklüğünde kırmızı noktalar (peteşi)
• Sık tekrarlayan ya da geç iyileşen enfeksiyonlar

Akut ve kronik lösemide belirtilerin ortaya çıkış biçimi farklıdır. Akut lösemide yakınmalar çoğunlukla tanıdan 4–6 hafta önce başlar ve hızla artar; başlangıçta grip gibi sık hastalıklarla karışabilir⁸. Kronik lösemi ise uzun süre sessiz kalabilir; hastaların bir kısmında tanı, başka bir nedenle yapılan kan sayımında beyaz küre yüksekliğinin fark edilmesiyle konur¹⁵. Morarma yakınması için vücutta morluklar, sayım değişiklikleri için lökosit yüksekliği ve lenfosit yüksekliği sayfalarına bakabilirsiniz.

Acil başvuru gerektiren durumlar

Lösemi neden olur?

Lösemi, kemik iliği hücresinin DNA'sında oluşan değişikliklerle başlar; çoğu hastada bu değişikliğin nedeni bilinmez¹. Risk yaşla birlikte artar ve lösemi en sık 60 yaş üzerinde görülür¹. Özellikle akut miyeloid lösemi için tanımlanmış risk etkenleri şunlardır⁸:

• Sigara kullanımı
• Daha önce başka bir hastalık için alınmış kemoterapi veya radyoterapi
• Yüksek düzeyde radyasyona ya da benzen gibi kimyasallara maruz kalma
• Miyelodisplastik sendrom gibi önceden var olan bir kan hastalığı
• Bazı kalıtsal sendromlar

Risk etkeni taşımak lösemi gelişeceği anlamına gelmez; bu etkenleri taşıyan kişilerin çoğunda hastalık ortaya çıkmaz⁸. Başka bir kanser tedavisinden sonra gelişen akut miyeloid lösemi, yeni tanı alan AML'lerin yaklaşık %10–15'ini oluşturur⁴.

Lösemi nasıl teşhis edilir?

Lösemi tanısı birbirini izleyen adımlarla konur. Her adım bir öncekinin bulgusunu doğrular ve hastalık hakkında yeni bilgi ekler¹⁴:

Kemik iliği biyopsisi, akut lösemilerin ve KML'nin tanısında temel işlemlerden biridir. KLL'de ise tanı çoğunlukla kandan yapılan akım sitometriyle konur ve ilik incelemesi her hastada gerekmez⁵. Akut miyeloid lösemide Avrupa LeukemiaNet (ELN) 2022 önerileri, tedaviyi yönlendirecek genetik sonuçların mümkünse 3–5 gün içinde elde edilmesini önerir⁴. Bu kısa bekleme süresi, doğru tedavinin seçilmesi için gereklidir.

Akut miyeloid lösemide katı organ kanserlerindeki gibi standart bir evreleme sistemi yoktur. Tedavi kararı alt tip, genetik risk grubu, yaş ve genel sağlık durumuna göre verilir⁸.

Tedavi ilkeleri

Lösemi tedavisi, türe göre birbirinden çok farklı yollar izler. Aşağıdaki tablo ana yaklaşımları bir arada gösterir; her türün güncel tedavisi kendi sayfasında anlatılmaktadır¹⁴⁵⁶.

Hedefe yönelik ilaçlar ve antikor tedavilerinin genel mantığı akıllı ilaç tedavisi sayfasında anlatılmaktadır. Allojeneik kemik iliği nakli ve CAR-T hücre tedavisi gibi işlemler yalnızca ruhsatlı nakil ve hücresel tedavi merkezlerinde, uygunluk değerlendirmesinden sonra uygulanır⁴. Bu ilaçların ülkemizdeki erişim ve geri ödeme durumu zaman içinde değişebilir.

Akut lösemi tedavisinde enfeksiyondan korunma ve kan ürünü desteği gibi destek tedavileri de planın bir parçasıdır⁸.

Erişkin ve çocuk lösemileri arasındaki fark

Lösemi her yaşta görülebilir, ancak türlerin yaşlara dağılımı belirgin biçimde farklıdır. Akut lenfoblastik lösemi çocuklukta en sık görülen kanserdir; akut miyeloid lösemi ve kronik lösemiler ise daha çok erişkinlerde ve ileri yaşta ortaya çıkar¹.

Türkiye verileri bu tabloyu doğrular. Sağlık Bakanlığının 2022 yılı istatistiklerine göre 0–14 yaş grubundaki kanserlerin %31,7'si lösemidir⁷. Erkeklerde lenfoid lösemi hızı 0–4 yaş grubunda 100.000'de 5,9 iken 20–24 yaşta 1,3'e iner ve 75–79 yaşta 18,5'e yükselir⁷. Bu iki tepe, çocukluktaki ALL ile ileri yaştaki KLL'nin aynı istatistik başlığı altında toplanmasından kaynaklanır. Miyeloid lösemi hızı ise yaşla birlikte düzenli artar; erkeklerde 75–84 yaş arasında 100.000'de 20'ye ulaşır⁷.

Aynı hastalık adı taşısalar da çocuk ve erişkin lösemileri genetik özellikleri, tedavi protokolleri ve sonuçları bakımından farklıdır. Lösemili bir çocuğun izlemi çocuk hematoloğu ve onkoloğunun sorumluluğundadır; bu sitedeki bilgiler erişkin hastalar için hazırlanmıştır.

Lösemi bulaşıcı mı, kalıtsal mı, önlenebilir mi?

Lösemi bulaşıcı bir hastalık değildir; hastayla birlikte yaşamak veya ona bakım vermek hastalığı geçirmez. Lösemiye yol açan DNA değişikliklerinin büyük çoğunluğu kemik iliği hücresinde sonradan oluşur ve çocuklara aktarılmaz¹.

Bununla birlikte, bazı ailelerde kan kanserine yatkınlık yaratan doğuştan gen değişiklikleri bulunur. ELN 2022 önerileri, DDX41, RUNX1, CEBPA ve GATA2 gibi genlerdeki kalıtsal değişikliklerin giderek daha sık tanındığını vurgular⁴. Bu yatkınlık saptanırsa, nakil için akraba arasından verici seçilirken aynı değişikliğin varlığı da araştırılır⁴. Ailesinde birden fazla kan kanseri bulunan, gençlik çağında tanı alan veya uzun süredir açıklanamayan trombosit düşüklüğü olan kişilerde bu konu hekimle konuşulabilir.

Lösemiyi önlemenin kanıtlanmış bir yolu yoktur. Bununla birlikte sigara, değiştirilebilen risk etkenlerinden biridir; sigarayı bırakmak ve benzen gibi kimyasallara korunmasız maruz kalmaktan kaçınmak bilinen riskleri azaltır⁸.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Lösemi belirtileri grip, demir eksikliği veya başka yaygın hastalıklarla karışabilir. Belirtilerin süresi, birlikteliği ve kan tahlili sonuçları birlikte değerlendirilmelidir. Aşağıdaki durumlar hematolojik değerlendirme gerektirebilir:

• Hemogramda açıklanamayan, tekrar eden beyaz küre yüksekliği veya düşüklüğü
• Kansızlık ve trombosit düşüklüğünün birlikte görülmesi
• Kan yaymasında blast veya anormal hücre bildirilmesi
• Geçmeyen yorgunlukla birlikte ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı
• Nedeni açıklanamayan morarma, peteşi veya kanamalar
• Dalak büyümesi veya geçmeyen lenf bezi şişliği

Akut lösemiden şüphelenilen durumlarda değerlendirme günler içinde yapılmalıdır. Benzer yakınmalarınız varsa bir hekime veya bir hematoloji uzmanına başvurmanız önerilir.