Kanama Bozuklukları: Türleri, Belirtileri ve Tanısı

Kanama bozukluğu nedir?

Kanama bozukluğu, yaralanan bir damarda kanın zamanında ve yeterince pıhtılaşamaması sonucu ortaya çıkan hastalıkların ortak adıdır. Sorun ya ilk tıkacı kuran trombositlerde (kan pulcukları) ya da bu tıkacı sağlamlaştıran pıhtılaşma faktörü adlı proteinlerde bulunur¹. Bir kısmı doğuştan gelir ve aynı ailede birden fazla kişide görülür. Diğerleri karaciğer hastalığı, K vitamini eksikliği ya da kan sulandırıcı ilaçlar gibi sonradan gelişen durumlara bağlıdır¹.

Halk arasında kullanılan "kan sulanması" ifadesi tıbbi bir tanı değildir. Çoğu zaman kolay morarma, uzun süren burun kanaması ya da kan sulandırıcı ilaç kullanımı kastedilir. Tahlilde kanın "sulu" olup olmadığı ölçülmez. Ölçülen şey trombosit sayısı ve pıhtılaşma testlerinin kaç saniyede tamamlandığıdır.

"Pıhtılaşma bozukluğu" sözü ise iki zıt durumu anlatabilir. Kanın yeterince pıhtılaşamaması bu sayfanın konusudur. Kanın gereğinden kolay pıhtılaşması ise trombofili başlığında ele alınır.

Kan nasıl pıhtılaşır?

Damar yaralandığında vücut kanamayı birbirini izleyen basamaklarla durdurur; bu sürecin tamamına hemostaz denir. İlk basamakta (birincil hemostaz) trombositler hasarlı damar duvarına yapışır ve birbirine tutunarak geçici bir tıkaç kurar. Bu tutunmayı von Willebrand faktörü (VWF) adlı büyük bir protein sağlar; onu trombositle damar duvarı arasındaki bir yapıştırıcıya benzetebilirsiniz².

İkinci basamakta (ikincil hemostaz) kandaki pıhtılaşma faktörleri bir zincirin halkaları gibi sırayla etkinleşir. Zincirin sonunda fibrin adlı ipliksi protein oluşur ve trombosit tıkacını ağ gibi sararak dayanıklı hale getirir. Faktör XIII bu ağın liflerini birbirine bağlar; eksikliğinde pıhtı kurulur ama kolayca dağılır³. Damar onarıldıktan sonra pıhtı, vücudun kendi çözme sistemiyle yavaş yavaş eritilir.

Bu ayrım günlük hayatta işe yarar, çünkü aksayan basamak kanamanın tipini belirler²³⁴:

Kanama bozukluğu belirtileri nelerdir?

Kanama bozukluğu olan kişilerde aşağıdaki belirtiler tek başına ya da bir arada görülebilir¹²⁴:

• Küçük bir darbeyle ya da fark edilmeden oluşan, iri veya çok sayıda morluk
• Ciltte toplu iğne başı büyüklüğünde, bastırınca solmayan kırmızı noktalar (peteşi)
• Sık tekrarlayan ve uzun süren burun kanaması
• Diş fırçalarken, diş taşı temizliğinde ya da diş çekiminden sonra durmayan kanama
• Ağır veya uzun süren adet kanaması, doğum sonrasında beklenenden fazla kanama
• Küçük kesiklerden uzun süre sızan kan
• Ameliyattan sonra yeniden müdahale ya da kan nakli gerektiren kanama
• Eklem veya kas içine kanama (daha çok ağır faktör eksikliklerinde)

Bu belirtilerin hangi durumlarda zararsız sayıldığı vücutta morluklar sayfasında ayrıntılı anlatılır. Bazen ilk ipucu bir belirti değil, rutin tahlilde düşük çıkan trombosit sayısıdır; bu bulgunun olası nedenleri trombosit düşüklüğü sayfasında yer alır.

Ne zaman kanama "anormal" sayılır?

Herkes zaman zaman morarır; burun kanamalarının çoğu da zararsızdır. Bu nedenle hekim tek bir belirtiye değil, kanamanın bütün öyküsüne bakar. Kaç kez oldu, ne kadar sürdü, hangi olay tetikledi, durdurmak için tıbbi müdahale gerekti mi? Ailede benzer şikâyetler ve kullanılan ilaçlar da bu değerlendirmenin parçasıdır.

Bu sorgulamayı standart hale getirmek için kanama değerlendirme anketleri geliştirilmiştir. Bunların en yaygını, Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği'nin (ISTH) hazırladığı ISTH-BAT anketidir. Anket burun kanamasından doğum sonrası kanamaya kadar her belirtiyi şiddetine göre puanlar. Puanların toplamı yükseldikçe altta yatan bir bozukluk olasılığı artar².

2021 uluslararası von Willebrand tanı kılavuzu, birinci basamakta kimin ileri kan testine yönlendirileceğine karar verirken doğrulanmış bir anket kullanılmasını önerir. Bu önerinin kanıtı en çok erişkin kadınlarda güçlüdür².

Düşük puan her zaman güvence değildir. Hiç ameliyat olmamış ya da diş çektirmemiş genç bir kişi, bozukluğu olsa bile düşük puan alabilir. Birinci derece akrabasında tanı konmuş kişilerde ise anket sonucu beklenmeden doğrudan kan testi önerilir².

Kanama bozuklukları nelerdir? Türleri

Kanama bozuklukları, hemostazın hangi basamağının aksadığına ve sorunun doğuştan mı sonradan mı ortaya çıktığına göre gruplanır. Ana gruplar aşağıdaki tabloda yer alır. Her grubun ayrıntısı alt başlıklarda ve ilgili hastalık sayfalarında anlatılır.

İTP (immün trombositopeni)

İTP'de bağışıklık sistemi kendi trombositlerine karşı antikor üretir. Bu antikorlar trombositlerin kanda kalma süresini kısaltır ve kemik iliğindeki yapımını da baskılayabilir⁵.

Kanama çoğunlukla ciltte peteşi ve morluk, burun ya da diş eti kanaması biçimindedir. Tanı, trombosit sayısını düşüren diğer nedenler dışlanarak konur. Tedavi kararında yalnız trombosit sayısına değil, kanama riskine ve kişinin yaşam koşullarına da bakılır. Tanı adımları ve güncel tedavi seçenekleri itp hastalığı sayfasında ayrıntılı anlatılmıştır.

TTP (trombotik trombositopenik purpura)

TTP, küçük damarların içinde yaygın trombosit pıhtıları oluşan ve acil tedavi gerektiren nadir bir hastalıktır. Çoğu olguda ADAMTS13 adlı enzimin etkinliği belirgin biçimde düşer; bu enzim olmadan VWF aşırı yapışkan kalır⁵.

Trombosit düşüklüğüne alyuvarların damar içinde parçalanmasıyla gelişen kansızlık, baş ağrısı ya da konuşma bozukluğu gibi nörolojik bulgular ve böbrek tutulumu eşlik edebilir. Ciltte morluklar görülse de asıl tehlike organları besleyen damarlardaki pıhtılardır. Tanı ve tedavi için ttp hastalığı sayfasına bakabilirsiniz.

Hemofili

Hemofili, faktör VIII (hemofili A) ya da faktör IX (hemofili B) eksikliğiyle ortaya çıkan ve X kromozomu üzerinden kalıtılan bir hastalıktır; bu nedenle çoğunlukla erkekleri etkiler⁴. Hemofili A yaklaşık 5.000 erkek doğumda bir görülür ve hemofili B'den 5–6 kat daha sıktır⁴.

Ağır formda eklem ve kas içine kendiliğinden kanamalar olur. Tekrarlayan eklem kanamaları zamanla kalıcı eklem hasarına yol açabilir. Kalıtım, şiddet dereceleri ve faktör dışı yeni tedaviler hemofili sayfasında yer alır.

Von Willebrand hastalığı

Von Willebrand hastalığı, VWF'nin az yapılması ya da işlevinin bozuk olması sonucu gelişir ve insanlarda en sık görülen kalıtsal kanama bozukluğudur². Kadın ve erkekleri eşit oranda etkiler. Ancak ağır adet kanaması ve doğum sonrası kanama nedeniyle kadınlar daha sık hekime başvurur².

Belirtiler çoğu kişide hafif olduğundan tanı gecikebilir; kılavuz, ilk belirtiden tanıya kadar 15 yılı aşan sürelere dikkat çeker². Tipler ve tedavi için von willebrand hastalığı sayfasına bakabilirsiniz.

Trombosit işlev bozuklukları

Bu grupta trombosit sayısı normal ya da normale yakındır, ancak trombositler görevini yapamaz. Glanzmann trombastenisinde trombositler birbirine bağlanamaz. Hastalık yaklaşık milyonda bir görülür ve çekinik (resesif) geçişlidir; yani anne ve baba çoğunlukla belirtisiz taşıyıcıdır⁶.

Bernard-Soulier sendromu da bu grubun nadir bir üyesidir. Edinsel işlev bozukluklarının en sık nedeni ise aspirin gibi kanı sulandırıcı etkisi olan ilaçlardır¹.

Nadir faktör eksiklikleri ve akraba evliliği

Faktör VII, X, XI, XIII, faktör V ve fibrinojen eksiklikleri "nadir kanama bozuklukları" olarak gruplanır. Çoğu otozomal çekinik geçişlidir. Hastalığın ortaya çıkması için hem anneden hem babadan bozuk gen alınması gerekir³.

Bu nedenle akraba evliliği yapılan ailelerde belirgin biçimde daha sık görülürler. Türk Hematoloji Derneği kılavuzu, bazı faktör eksikliklerinde bu artışın 8–10 kata ulaştığını bildirir³.

Faktör VII eksikliği bu grubun en sık görülen üyesidir; ağır (homozigot) formu 300.000–500.000 kişide bir görülür³. Faktör XI eksikliği Türkiye dahil birçok toplumda tanımlanmıştır. Faktör XIII eksikliğinde ise rutin pıhtılaşma testlerinin tamamı normal çıkabildiği için tanı ancak özel testle konur³.

Edinsel hemofili

Edinsel hemofili, daha önce hiç kanama sorunu olmayan bir kişinin bağışıklık sisteminin faktör VIII'e karşı antikor (inhibitör) üretmesiyle gelişir⁴. Sıklığı yaşla artar; ayrıca doğumu izleyen ilk yıl içinde de ortaya çıkabilir. Olguların yaklaşık yarısında tetikleyici bir neden bulunamaz⁴. Kalıtsal hemofiliden farklı olarak kanama genellikle deri altına, kaslara ve yumuşak dokulara olur; geniş morluklar tipiktir⁴.

Türkiye'de 11 merkezin verilerini inceleyen çok merkezli çalışmada 29 hastanın %58,6'sı kadındı. Hastaların yaklaşık yarısında altta yatan neden saptanmadı. Saptananlar arasında gebelik, kanser ve enfeksiyonlar öne çıkıyordu; kanama hastaların %44,8'inde ağır seyretmişti⁷. Ani başlayan geniş morluklar ve tek başına uzamış aPTT, gecikmeden hematoloji değerlendirmesi gerektiren bir tablodur⁴.

Yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK)

DİK (yaygın damar içi pıhtılaşma) ayrı bir hastalık değil, ağır bir altta yatan durumun yol açtığı bir tablodur. Ağır enfeksiyon, büyük travma, bazı kanserler ve plasentanın erken ayrılması gibi doğum komplikasyonları pıhtılaşma sistemini kontrolsüz biçimde çalıştırır⁵. Damar içinde yaygın küçük pıhtılar oluşurken trombositler ve pıhtılaşma faktörleri tükenir.

Sonuçta aynı anda hem pıhtıya bağlı organ hasarı hem de kanama görülebilir⁵. Tedavinin temeli altta yatan nedenin düzeltilmesidir ve hastanede yürütülür.

Karaciğer hastalığı, K vitamini eksikliği ve kan sulandırıcılar

Pıhtılaşma faktörlerinin çoğu karaciğerde yapılır; bu nedenle ileri karaciğer hastalığı kanama eğilimine yol açabilir¹. K vitamini, faktör II, VII, IX ve X'in çalışabilmesi için gereklidir. Yetersiz beslenme, çölyak veya iltihabi bağırsak hastalığı gibi emilim sorunları ve bazı antibiyotik ya da sara ilaçları eksikliğe neden olabilir³.

Varfarin ve diğer kan sulandırıcılar da tasarım gereği pıhtılaşmayı yavaşlatır¹. Bu ilaçları kullanırken beklenmedik bir kanama olursa ilacı kendiliğinden bırakmak yerine reçete eden hekimle görüşmek gerekir.

Risk faktörleri

Kalıtsal kanama bozukluklarında en güçlü ipucu aile öyküsüdür. Hemofilide hastalık genellikle annenin taşıdığı X kromozomu üzerinden erkek çocuklara geçer; yine de olguların bir bölümü ailede hiç öykü olmadan, yeni ortaya çıkan bir gen değişikliğiyle başlar⁴. Çekinik geçişli nadir bozukluklar için ise akraba evliliği başlıca risk etkenidir³.

Edinsel bozukluklarda risk tablosu farklıdır. İleri yaş ve doğum sonrası dönem edinsel hemofili için öne çıkar. Otoimmün hastalıklar ve bazı kan kanserleri de bu antikorların oluşumuyla ilişkilidir⁴. Karaciğer hastalığı, emilim bozuklukları ve kan sulandırıcı ya da trombosit baskılayıcı ilaç kullanımı da kanama eğilimini artırır¹³.

Tanı yaklaşımı: hangi testler, hangi sırayla?

Tanı süreci ayrıntılı bir kanama öyküsü ve muayeneyle başlar. İlk basamakta tam kan sayımı (hemogram) ile periferik yayma, PT/INR, aPTT ve fibrinojen istenir. Bu testler normal olduğu halde öykü güçlüyse ikinci basamağa geçilir. Bu aşamada VWF testleri, faktör düzeyleri ve trombosit işlev testleri yapılır²⁴.

Testlerin yorumunda dikkat edilen bazı ayrıntılar vardır. Hafif hemofilide aPTT normal çıkabilir; klinik şüphe varsa doğrudan faktör düzeyi ölçülür⁴.

Lupus antikoagülanı da aPTT'yi uzatır ve faktör düzeyini yanlışlıkla düşük gösterebilir; bu tablo kanamadan çok pıhtı eğilimiyle ilişkilidir⁴. VWF ise gebelik, yoğun egzersiz, stres ve iltihap sırasında geçici olarak yükselir. Bu nedenle VWF testleri kişi sağlıklı ve dinlenmişken yapılır, gerekirse tekrarlanır²⁴.

Tedavi ilkeleri

Tedavi, bozukluğun türüne, kanamanın yerine ve şiddetine göre planlanır. Kullanılan yaklaşımlar başlıca şu gruplarda toplanır³⁴⁸:

1. Eksik olanı yerine koymak: faktör konsantreleri, VWF içeren konsantreler, fibrinojen, gerektiğinde trombosit süspansiyonu veya taze donmuş plazma
2. Vücudun kendi stoklarını harekete geçirmek: desmopressin, uygun hastalarda VWF ve faktör VIII düzeyini geçici olarak yükseltir
3. Pıhtının erken çözülmesini önlemek: traneksamik asit, özellikle ağız içi, burun ve adet kanamalarında ve diş çekiminde kullanılır
4. Bağışıklık sistemini baskılamak: İTP, TTP ve edinsel hemofili gibi antikor kaynaklı bozukluklarda
5. Nedeni düzeltmek: K vitamini eksikliğinin giderilmesi, ilaçların gözden geçirilmesi, altta yatan hastalığın tedavisi

Hemofilide faktör yerine koymayan, deri altına uygulanan tedaviler de kullanıma girmiştir; ayrıntıları hemofili sayfasındadır.

Bütün kanama bozukluklarında ortak önlemler de vardır. Aspirin ve benzeri ağrı kesiciler hekime danışmadan kullanılmaz; kas içine enjeksiyondan mümkün olduğunca kaçınılır⁴. Tanınız ve kullandığınız tedavi yazılı olarak yanınızda bulunursa acil durumda zaman kazanılır.

Ameliyat ve diş çekimi öncesi değerlendirme

Ameliyat ya da diş çekimi öncesinde kanama öykünüzü cerrahınıza ve diş hekiminize anlatmanız gerekir. Daha önceki ameliyatlarda, doğumda veya diş çekiminde uzun süren kanama, işlem öncesi hematoloji görüşü gerektirebilir. Tanısı bilinen kişilerde ise plan, işlemin büyüklüğüne göre önceden yapılır.

Von Willebrand hastalığı için 2021 uluslararası kılavuz, büyük ameliyatlarda VWF ve faktör VIII düzeylerinin ameliyattan sonra en az 3 gün normalin yarısının üzerinde tutulmasını önerir. Küçük girişimlerde düzeyi yükselten tedaviye traneksamik asit eklenmesini önerir⁸. Diş işlemlerinde fibrin yapıştırıcı veya traneksamik asitli gargara gibi yerel yöntemler de plana eklenebilir⁸. Hemofilide ve nadir faktör eksikliklerinde hedef faktör düzeyi, işlemin kanama riskine göre hematoloji ekibiyle birlikte belirlenir³⁴.

Kalp ya da damar hastalığı nedeniyle aspirin, başka bir trombosit baskılayıcı ya da kan sulandırıcı kullanıyorsanız ilacı kendiliğinden bırakmayın. Bu ilaçları kesmek pıhtı riskini artırabilir. Ne zaman ve nasıl ara verileceği, ilacı başlatan hekim ve işlemi yapacak ekip tarafından birlikte kararlaştırılır⁸.

Kadınlarda ağır adet kanaması ve kanama bozukluğu

Kadınlarda kanama bozukluğunun en sık ve bazen tek belirtisi ağır adet kanamasıdır. Von Willebrand hastalığı kadın ve erkekte eşit görüldüğü halde kadınların daha sık tanı alması bu yüzdendir². Hemofili taşıyıcısı kadınların bir bölümünde de faktör düzeyi düşüktür ve benzer kanamalar görülür⁴.

Adetin bir haftayı aşması, iri pıhtılar düşürülmesi, ped ya da tamponun çok sık değiştirilmesi veya gece uykudan uyandıracak yoğunlukta kanama dikkat edilmesi gereken işaretlerdir. Ağır adet kanaması yaşam kalitesini düşürür ve tekrarlayan demir eksikliğine yol açar. Kılavuz, bu kadınlarda demir eksikliğinin düzenli olarak araştırılmasını ve tedavi edilmesini önerir⁸.

Kılavuz, değerlendirmenin jinekoloji ve hematoloji tarafından birlikte yapılmasını önerir. Miyom ve polip gibi sık rastlanan jinekolojik nedenler de araştırılmalıdır⁸. Tedavide hormon içeren yöntemler, rahim içi hormonlu araç ve traneksamik asit başlıca seçeneklerdir; gebelik isteği bu seçimi etkiler⁸.

Ne zaman hematoloji uzmanına başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda kanama bozukluğu yönünden değerlendirme yapılması önerilir:

• Kolay morarma, sık burun ya da diş eti kanaması ile birlikte ailede kanama bozukluğu öyküsü
• Daha önce ameliyat, doğum veya diş çekimi sonrası uzun süren kanama yaşamış ve yeni bir işlem planlanan kişiler
• Tahlilde nedeni açıklanamayan uzamış PT veya aPTT ya da düşük trombosit sayısı
• Ağır adet kanaması ve tekrarlayan demir eksikliği olan kadınlar
• İleri yaşta ya da doğumdan sonra aniden ortaya çıkan geniş morluklar (gecikmeden değerlendirilmelidir)
• Bilinen bir kanama bozukluğu olup gebelik planlayan kadınlar

Yukarıdaki durumlardan biri sizi tanımlıyorsa bir hekim ya da hematoloji uzmanı ile görüşmeniz önerilir.